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DRGs醫保智能審核系統

時間：2019-12-30 11:00:05 來源：作者：

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序號	系統	功能模塊簡介	功能簡介
1	醫保智能審核系統	審核規則庫、指標監管、數據分析	醫保中心端審核系統基于醫保政策、臨床規范、用藥指南等行業通用準則，自建22大類審核規則，共計600余萬條細則。利用規則庫可實現逐單、高效的費用明細數據審核，可有效識別出階梯用藥、重復收費、藥品禁忌、超頻次等違規行為，并提供權威的審核依據，確保合規合理，保障基金安全。
	DRG	CN-DRG	對疾病進行分組，CMI、時間指數、費用指數、安全等
2	醫保智能監控系統	視頻監控、身份核驗、聯網監管、電子地圖、風險預警	在醫保定點藥店、醫療門診的醫保交易關鍵位置配置高清網絡語音攝像機，對醫保交易過程進行實時監控。在各醫保定點藥店收銀臺、門診結算處的USB攝像機自動抓拍當前醫保持卡人人臉照片，中心平臺將客戶端上傳的人臉照片與醫保結算系統注冊的人臉照片進行人臉比對分析，確認是否參保人本人持卡消費。根據不同的查詢結果在人臉識別服務器中建立相應的黑名單布控庫，若前臺再出現黑名單庫中人員進行消費，中心會產生相應的報警聯動。社保局可以根據需求進行人臉比對查詢，可根據卡號進行人臉查詢，能夠查出有無一卡多人消費的情況；同時又能根據人臉查詢卡號，查詢出有無一張人臉對應多張卡號的情況，系統提供人臉比對、核驗結果統計、黑名單報警統計、卡異常報警、人臉異常報警等多維度的風險預警提醒，方便監管工作更加針對性、精準性。
3	醫療服務評價管理體系	測評體系、調查分析、問卷調查、評價公示	對測評體系中醫療質量、就醫環境、醫德醫風、醫療費用、醫患溝通、醫患流程、后勤保障等的維護。病人在完成就診后對醫院和醫生進行評價，調查表根據就診記錄進行評價，門診、住院對應各自調查表。根據服務體系規則展現評價結果。
4	信用評價管理體系	征信信息采集、征信建模、征信分析	建立征信指標體系，對各項征信指標進行統一管理。征信指標包括個人、醫保醫師、定點醫藥機構、藥品醫用耗材供應商、流通配送企業的征信數據。征信模型管理是對征信評價模型進行統一管理，包括對模型的新建、啟用、停用等管理功能。個體征信分析能夠對參保人、執業人員等獨立個體進行征信分析。機構征信分析能夠對定點醫藥機構、藥品和醫用耗材生產和配送企業等機構進行征信分析。
5	醫保征信體系及反欺詐系統	醫保反欺詐知識庫、醫保特征畫像工程、反欺詐大數據分析	建設包含臨床標準數據庫、醫學信息數據庫、循證醫學數據庫、中醫臨床知識庫和西醫臨床知識庫在內的臨床知識庫，為大數據反欺詐分析提供臨床決策標準。建設符合當地醫保政策規則的醫保政策知識庫，為大數據反欺詐提供政策標準。針對已查實欺詐騙保的監管對象，形成黑名單數據庫。利用外部數據庫，如：公安、金融、工商等信息，形成疑似黑名單庫。對醫師、藥師、參保人、醫療機構、設備等進行畫像，生成特征標簽。利用人工智能、機器學習等方式建立欺詐騙保模型，對醫療數據進行分析，篩查出疑似騙保行為。
6	醫保監督指揮調度門戶	數據頁面管理、數據展示管理	通過主題集管理實現外部數據的分類管理，如參保業務數據、醫保結算數據、醫療機構業務數據、三目基礎數據等。
7	政策執行情況評估系統	宏觀經濟決策分析系統、宏觀環境因素分析系統、宏觀政策決策分析系統、大數據精算分析系統	數據驅動管理，通過多維數據建模，形成政策仿真、評估、決策
8	關鍵指標分析系統	實時監控（指標展示）、指標預測、分析報告	實時監控區域數據，通過大數據建模對實時數據進行展示、預警，形成各種分析報告，如：藥品、疾病等分析報告。
9	即席查詢系統	即席查詢、數據報表、數據鉆取	提供執行自定義查詢的功能。包括用戶拖動指標和維度、手動編寫MDX的查詢。執行查詢后生成數據分析表格，表格和圖形表格可以進行切換，圖形表格包括柱狀圖、折線圖、面積圖、熱點圖、樹狀圖、環形圖等。把數據表的行和列進行互換展示，屬于查詢、展現范疇。

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