湖北省醫院等級評審標準
(三級綜合醫院)
湖北省衛生廳
目 錄
說明…………………………………………………………
湖北省三級綜合醫院評審標準分值表……………………
湖北省三級綜合醫院評審一類指標………………………
湖北省三級綜合醫院評審二類指標………………………
湖北省三級綜合醫院評審三類指標………………………
一、醫院管理………………………………………………
二、醫療質量管理與持續改進……………………………
三、醫院安全………………………………………………
四、醫院服務………………………………………………
五、醫院績效………………………………………………
六、教學科研管理與水平…………………………………
七、技術水平………………………………………………
附件1：技術項目……………………………………
附件2：統計指標……………………………………
附件3：患者滿意度調查表…………………………
評審指標說 明
一、一類指標為定性的否決指標，共有10項,其中任意1項不合格即實行單項否決，2年內不得參加評審。否決指標在實施方案三類指標中用“**”表示。
二、二類指標為定性的準入指標，共25項，25項指標中有3項不符合要求，即為“不合格”，準入指標“不合格”者延緩1年參加評審。
三、三類指標為定量的評分指標，實行千分制。三類指標不實行倒扣分制，某一項目分數扣完為止。
四、相關統計指標除另有規定外，均以評審前一年的統計數據為準。
湖北省三級綜合醫院評審分值表
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一類指標
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合格□ 不合格□
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二類指標
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合格□ 不合格□
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三類指標
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1000
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項 目
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分值
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扣分
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得分
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1 醫院管理
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120
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1.1依法執業
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22
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1.2組織機構和管理
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10
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1.3人力資源管理
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20
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1.4醫療、藥事、輸血和護理管理
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9
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1.5公共衛生與應急管理
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10
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1.6信息管理
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19
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1.7財務管理
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15
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1.8建設、設備和后勤保障管理
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15
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2 醫療質量管理與持續改進
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510
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2.1建立健全院、科二級質量管理組織
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9
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2.2實施全程醫療質量管理與持續改進
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24
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2.3醫療技術管理
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15
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2.4主要專業部門質量管理與持續改進
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352
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2.4.1非手術科室
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29
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2.4.2手術科室
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48
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2.4.3門診
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19
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2.4.4急診
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23
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2.4.5重癥監護
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17
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2.4.6傳染病管理
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23
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2.4.7 臨床檢驗
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28
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2.4.8 病理
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22
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2.4.9醫學影像
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21
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2.4.10藥事管理
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35
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2.4.11輸血
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20
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2.4.12醫院感染
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47
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2.4.13病案質量
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30
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2.5護理質量管理與持續改進
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100
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3 醫院安全
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70
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3.1醫療服務安全
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29
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3.2建筑、設備、設施安全
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22
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3.3危險物品及要害部門安全
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19
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4 醫院服務
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110
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4.1維護患者合法權益
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25
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4.2服務行為和醫德醫風
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35
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4.3服務環境及服務流程
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19
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4.4嚴格價格管理、杜絕不合理收費
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31
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5 醫院績效
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70
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5.1社會效益
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18
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5.2工作效益
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26
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5.3經濟運行狀態
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26
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6 教學科研管理與水平
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40
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6.1教學管理與水平
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10
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6.2科研管理與水平
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30
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7 技術水平
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80
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最后得分
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湖北省三級綜合醫院評審一類指標(否決指標)
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項 目
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內 容
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檢 查 方 法
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檢 查 結 果
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檢查記錄
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否決指標
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1.三級醫院編制床位和實際開放床位數≥800張
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查閱當地衛生、編制部門文件和醫院資料，并實地檢查，達不到要求為不合格。
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達 到 □
未達到 □
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2.一年內發生綜合目標考核否決指標的情況
3.一年內發生一級醫療事故醫院負完全2起或主要責任3起或5起次要責任或10起輕微責任
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查綜合目標考核記錄和衛生行政部門記錄；
查醫學會的鑒定結論，以中華醫學會、省醫學會或醫患雙方一致認同的市醫學會鑒定結論為準，時間為鑒定書發出時間。
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有 □
無 □
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4.使用2名以上非衛生技術人員從事診療活動
5.非法采、供血
6.非法進行胎兒性別鑒定、非法進行墮胎
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查閱醫院、衛生行政部門和相關部門提供的資料
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有 □
無 □
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7.有因管理原因直接或間接造成重大事件，如死亡5人以上或受重傷15人以上或經濟損失在100萬元以上的事件
8.被省級衛生行政部門通報批評2次以上或受到行政處罰的
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查衛生行政部門、醫院關于醫院重大事件的記錄；查湖北省“四項活動”或日常工作是否被通報批評以及行政處罰紀錄。
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有 □
無 □
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9.一年內發生1起院級領導或2起醫務人員因違反廉政建設規定受到行政處理的
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查衛生行政部門投訴記錄，隨機調查200名出入院病人，查醫院資料。
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有 □
無 □
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10.未完成衛生行政部門指令性任務如城市衛生對口支援農村衛生工作、三下鄉、政策性義診、搶險救災、應對突發公共衛生事件等
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查閱有關統計資料
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完成 □
未完成 □
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湖北省三級綜合醫院評審二類指標(準入指標)
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項 目
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內 容
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檢 查 方 法
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檢查結果
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檢查記錄
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1.三級醫院建設標準
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建設標準符合綜合醫院建設標準(建標[2008]164號)中床位數≥800張的標準；
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查閱醫院有關資料和實地查看。
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達 到 □
未達到 □
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2.床位使用率
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床位使用率≥90%
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查閱醫院有關資料和實地查看。
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達 到 □
未達到 □
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3.出院病人平均住院日
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出院病人平均住院日≤13天
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查閱醫院有關資料。
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達 到 □
未達到 □
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4.床人比
5.衛生技術人員比例
6.病床與衛技人員比例
7.病床與護理人員比例
8.臨床科室主任資格
9.衛生技術人員學位
10.臨床營養師
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醫院床位與衛技人員之比達到1：1.15
衛生技術人員占全院職工總數不少于75%
每床至少配備1.03名衛生技術人員；
每床至少配備0.4名護士；護師以上占護理人員總數≥30%
各臨床科室的主任應具有副主任醫師以上職稱；
碩士以上≥20名，博士≥5名
臨床營養師不少于2名
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查閱醫院有關文件、人員花名冊和人事檔案。
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達 到 □
未達到 □
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11.住院病歷
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住院病歷甲級率≥90%
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查看在架病歷和歸檔病歷
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達 到 □
未達到 □
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12.醫院教學與進修
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1.能對醫學生提供教學和實習能力；2、具有接受同級或下級醫院進修的條件。
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查閱教學醫院評估達標相關資料、文件和記錄。
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達 到 □
未達到 □
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13.科研課題與成果
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三年內至少有1項國家二等或2項省部級二等或4項省廳級二等科研獎項。
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查閱有關文件、證書和資料。
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達 到 □
未達到 □
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14.完成指令性任務
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完成率達100%，包括城鄉醫院對口支援，萬名醫師支援農村衛生工程、重大衛生公共事件醫療救治任務等。
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查閱有關資料。
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達 到 □
未達到 □
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15.外聘衛生技術人員管理
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外聘的專兼職人員職稱、執業資格符合要求，手續齊全。本區域外聘人員報同級衛生行政部門審查備案；外區域外聘人員報同級衛生行政部門批準。
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查閱有關文件、證書和資料。
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達 到 □
未達到 □
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