重慶市二級中醫(yī)醫(yī)院評分手冊
（試行）
重慶市衛(wèi)生局
二○○九年七月
目 錄
一、綜合管理部分 320分
二、醫(yī)療部分 355分
三、醫(yī)技 設(shè)備部分 125分
四、護理 院感部分 100分
五、藥劑部分 100分
總分： 1000分
制訂部門：重慶市衛(wèi)生局
制訂時間： 2009年7月
重慶市二級中醫(yī)醫(yī)院評分手冊
（試行）
一、綜合管理部分
制訂部門：重慶市衛(wèi)生局
制訂時間： 2009年7月
綜合管理部分評分表
評審醫(yī)院 評審時間 年 月 日
序號 評分項目 標(biāo)準(zhǔn)分 得 分 評審專家簽名
（一） 醫(yī)院規(guī)模 100分
（二） 管理水平 100分
（三） 教學(xué)科研 100分
（四） 預(yù)防保健 20分
合計 320分
注：管理部分評審總分≥288分為合格。
序號 評分項目 標(biāo)準(zhǔn)分 評分標(biāo)準(zhǔn) 評分方法及扣分 扣分原因 得分
（一） 醫(yī)院規(guī)模 100 醫(yī)院基本建設(shè)符合規(guī)劃要求和《中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》（2008版）
1 建筑
12 1.院占地面積≥15畝。
2.醫(yī)院業(yè)務(wù)用房面積≥1萬㎡。
3.每床凈使用面積≥5㎡。
4.每床建筑面積≥45㎡。
5.門診部達(dá)到總建筑面積的15%,急診科3%,住院部25%,醫(yī)技科室15%,藥劑科室10%。
6.醫(yī)療區(qū)、行政區(qū)、生活區(qū)劃分合理。 查閱建筑圖紙及所有權(quán)證。一項未達(dá)要求，扣2分。
2 病床數(shù) 6 床位≥100張。
1.查閱衛(wèi)生部門批復(fù)文件。
2.查閱統(tǒng)計報表。
3.未達(dá)要求扣6分。
3 臨床科室
設(shè)置
46
1.醫(yī)院一級臨床科室≥10個，內(nèi)、外科二級分科≥2個；內(nèi)、外、婦、急診科及檢驗、放射、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、超聲室、心電圖室為必設(shè)科室。
2.醫(yī)院開設(shè)中醫(yī)特色專科（專病）門診≥5個，重點、特色專科（專病）床位占總床位≥10%。
3.按規(guī)定設(shè)立感染性疾病科或傳染科。
1.查閱醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和醫(yī)院有關(guān)報表，缺1科，扣2分。
2.查閱門診診室及病房中醫(yī)特色專科，每少1個扣1分。床位不足10%，扣1分。
3.未按規(guī)定設(shè)立感染性疾病科或傳染科扣5分。
4 人員結(jié)構(gòu) 30 1.床人比為1:1.3-1.5。
2.衛(wèi)生技術(shù)人員占職工總?cè)藬?shù)≥75%。
3.中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥70%。
４.衛(wèi)生技術(shù)人員比例合理，醫(yī)生28-30%，護士36-40%，藥劑人員21-23%，檢驗人員4%，放射人員3%，其他人員4%。
５.各級醫(yī)師之比合理，正高：副高：中級：初級為1：2：4：8。
６.每床至少配備0.4名護士。 1.查閱醫(yī)院職工花名冊，未達(dá)要求，扣5分。
2.查閱醫(yī)院職工名冊，每少5%扣5分
3.查閱醫(yī)院職工名冊，每少5%扣5分。
４.醫(yī)、護、藥比例超出±2%扣2分，醫(yī)護比例顛倒扣10分，其他比例超出±1%扣2分。
５.各級醫(yī)師比例無級差扣2分，中初級比例倒置扣2分。
６.病床與護士比例不達(dá)標(biāo)，每下降5%扣1分。
5 中醫(yī)藥文化建設(shè) 6 1.醫(yī)院精神、宗旨、理念等價值觀念體系中充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。
2.形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。
3.建筑風(fēng)格、內(nèi)部裝潢、診療環(huán)境、形象識別等醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)中體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。 查閱資料及現(xiàn)場查看。缺1項扣2分。
序號 評分項目 標(biāo)準(zhǔn)分 評分標(biāo)準(zhǔn) 評分方法及扣分 扣分原因 得分
（二） 管理水平 100
1 管理機構(gòu) 3
醫(yī)院職能科室齊全，符合管理需要。建立健全醫(yī)院管理各種組織及必備委員會，并有效開展工作。 查閱有關(guān)文件，職能科室不能適應(yīng)需要扣1分。未建立有關(guān)組織及必備委員會扣1分，未有效開展工作扣1分。
2 院長責(zé)任 5 1.實行院長負(fù)責(zé)制，院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)制。
2.院領(lǐng)導(dǎo)主要精力從事醫(yī)院管理。原則上醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不能兼任科室主任。
3.院領(lǐng)導(dǎo)每周到臨床一線檢查工作。
4.堅持院領(lǐng)導(dǎo)接待患者制度。
5.所有院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)過管理培訓(xùn)。主要負(fù)責(zé)人要經(jīng)過中醫(yī)藥政策、知識系統(tǒng)培訓(xùn)。
6.班子成員中中醫(yī)藥專業(yè)人員應(yīng)占一定比例。 1.查閱文件，未實行院長負(fù)責(zé)制扣１分。
2.查院領(lǐng)導(dǎo)工作安排，院領(lǐng)導(dǎo)分工不明確，不能滿足管理需要扣1分。
3.查院領(lǐng)導(dǎo)到臨床檢查工作的記錄，未實行扣0.5分，未堅持扣0.5分。
4.未形成制度扣0.5分。未接待扣0.5分，
5.查院領(lǐng)導(dǎo)管理培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書，未培訓(xùn)扣0.5分。
6.院班子成員中，無中醫(yī)藥專業(yè)人員扣0.5分．
3 發(fā)揮中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢 10
1.醫(yī)院有發(fā)展中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的規(guī)劃、工
作計劃、具體措施。
2.醫(yī)院確定的重點病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，并保持相對穩(wěn)定。 1.醫(yī)院無發(fā)展中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的規(guī)劃、工作計劃、具體措施，缺1項扣2分。
2.重點病種無優(yōu)勢、不穩(wěn)定各扣2分。
4
規(guī)章與制度
3
1.建立健全醫(yī)院各項規(guī)章制度，匯編成冊。保證核心制度的落實，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、中醫(yī)病歷書寫制度、手術(shù)分級制度，醫(yī)療責(zé)任追究制度。
2.認(rèn)真貫徹和執(zhí)行傳染病防治法，有預(yù)防和控制傳染病傳播和醫(yī)源性感染的具體措施。 1.查醫(yī)院建立健全規(guī)章制度情況, 無制度匯編扣0.5分，制度不完善扣0.5分。查醫(yī)務(wù)科核心制度執(zhí)行管理資料,不到位扣1分。
2.查相關(guān)制度、會議記錄、培訓(xùn)記錄，無相關(guān)記錄扣0.1分/項。
5 依法執(zhí)業(yè) 7
1.醫(yī)院嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理的法律、法規(guī)進行執(zhí)業(yè)，并組織職工學(xué)習(xí)。
2.診療科目與執(zhí)業(yè)許可證允許的診療科目一致，并按期完成校驗手續(xù)，校驗合格，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。
3.專業(yè)技術(shù)人員具備執(zhí)業(yè)資格。
4.按照衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》及重慶市實施細(xì)則，開展醫(yī)師定期考核工作。
5.按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。
1.重點查《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)記錄，未組織學(xué)習(xí)扣1分。
2.查醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證，發(fā)現(xiàn)一項不符者扣0.5分，并責(zé)令立即整改。醫(yī)院及科室命名不規(guī)范扣1分。
3.按職工花名冊隨機抽查20名專業(yè)技術(shù)人員的資格證書和注冊證書，發(fā)現(xiàn)無資質(zhì)和未注冊人員扣1分，發(fā)現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)扣1分。
4.未開展醫(yī)師定期考核工作扣1分。
5.發(fā)現(xiàn)違規(guī)醫(yī)療廣告,延期評審.
序號 評分項目 標(biāo)準(zhǔn)分 評分標(biāo)準(zhǔn) 評分方法及扣分 扣分原因 得分
6 職工積極性 3 1.建立業(yè)績考核評價機制和獎懲制度。
2.開展精神文明建設(shè)活動，黨組織作用發(fā)揮好。
3.職工平均收入逐年提高。 1.查相關(guān)文件資料，未進行考核評價扣0.5分，未制定獎懲制度扣0.5分。
2.查醫(yī)院院刊、宣傳欄、黨組織生活、工會活動記錄。未開展精神文明活動扣0.5分，黨組織未圍繞中心工作開展工作扣0.5分。
3.查3年財務(wù)報表，未達(dá)要求扣1分。
7 職工評價 3 職工問卷調(diào)查對院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院管理、醫(yī)療技術(shù)水平的滿意率≥80%。 現(xiàn)場問卷調(diào)查醫(yī)院職工，未達(dá)80%滿意率扣2分。
8 計劃與總結(jié) 2 醫(yī)院有科學(xué)可行的年度工作計劃，中、長期發(fā)展規(guī)劃，并得到實施落實。
醫(yī)院有年度總結(jié)。 查近3年醫(yī)院年度計劃、年度總結(jié)；查醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃。
醫(yī)院無年度工作計劃、工作總結(jié)各扣0.5分，無中、長期發(fā)展規(guī)劃扣1分。
9 質(zhì)量管理 4 1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視醫(yī)療質(zhì)量管理工作，1年內(nèi)專門研究醫(yī)療質(zhì)量工作不少于6次。
2.醫(yī)療質(zhì)量管理體系健全，經(jīng)常開展督促評價工作，針對存在的問題，制定改進措施。 1.查近1年醫(yī)院辦公會記錄，專門研究討論醫(yī)療質(zhì)量工作少于6次，扣1分。
2.查醫(yī)院有關(guān)文件，無醫(yī)療質(zhì)量管理體系扣1分，有組織未開展監(jiān)督評價改進工作扣1分。
10 宣傳 5 1.主動定期利用多種形式向公眾宣傳醫(yī)院。
2.近1年當(dāng)?shù)孛襟w表揚性報道2篇以上。
3.醫(yī)院有基本情況、服務(wù)項目、中醫(yī)藥特色、專科專病、各科專家、應(yīng)診時間、診療能力及技術(shù)水平、藥品信息、健康教育等服務(wù)介紹。
4.推行醫(yī)院院務(wù)公開，落實衛(wèi)生部《關(guān)于全面推行醫(yī)院院務(wù)公開的指導(dǎo)意見》和院務(wù)公開目錄。適時發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。 1.查閱媒體等有關(guān)資料，未開展宣傳扣1分。
2.醫(yī)院不能提供近1年表揚報道2篇扣1分。
3.查院內(nèi)無服務(wù)介紹扣0.5分，介紹不全
扣0.5分。
4.查近1年醫(yī)院適時發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信
息的資料，無相關(guān)內(nèi)容或未落實扣0.5分。未開展醫(yī)院院務(wù)公開項目，扣0.5分。
11 環(huán)境衛(wèi)生與綠化美化 6 1.環(huán)境整潔、衛(wèi)生，有足夠的衛(wèi)生設(shè)施，有專人管理。
2.有污物運送專用通道，醫(yī)療廢物和垃圾按規(guī)定及時清運。
3.衛(wèi)生間設(shè)置合理，做到清潔、防滑無臭。
4.綠地面積≥占地面積的30％，綠化維護好。
5.醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美，有充足的陽光和清新空氣，達(dá)到良好的視覺和心理效果。
6.休息區(qū)和候診區(qū)有宜于健康的綠色植物。
1.現(xiàn)場檢查，醫(yī)院環(huán)境不整潔，發(fā)現(xiàn)1處
扣0.5分，衛(wèi)生設(shè)施不足扣0.5分。
2.現(xiàn)場檢查，無污物運送專用通道扣0.5
分，未及時清運垃圾扣0.5分
3.現(xiàn)場檢查，衛(wèi)生間達(dá)不到要求扣1分。
4.綠地面積不足30％扣0.5分，綠化維護差扣0.5分。
5.醫(yī)院環(huán)境視覺效果差扣1分。
6.休息區(qū)和候診區(qū)無綠色植物扣1分。
序號 評分項目 標(biāo)準(zhǔn)分 評分標(biāo)準(zhǔn) 評分方法及扣分 扣分原因 得分
12 完成指令性任務(wù) 1 完成上級有關(guān)部門安排的工作任務(wù)。 查近3年的完成上級指令性工作的記錄本，未完成扣1分，完成不及時扣0.5分。
13 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與廉潔行醫(yī) 3 1.無醫(yī)藥購銷方面違紀(jì)違法事件發(fā)生。
2.關(guān)愛患者，熱情、耐心服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者，舉止言談文明，衣著規(guī)范、整潔，職工不在院內(nèi)工作區(qū)吸煙。
3.全面推行醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度，建立健全醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評檔案。 1.查近3年有關(guān)文件，發(fā)現(xiàn)1起經(jīng)確認(rèn)的違紀(jì)違法事件扣1分。
2.明查暗訪醫(yī)院職工舉止言談著裝。每發(fā)現(xiàn)1起不規(guī)范言行扣0.5分。
3.未建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度扣0.5分，未建立健全醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評檔案扣0.5分。
14
民主管理
3 堅持民主決策，定期召開院長辦公會，“三重一大”實行職代會審議及院內(nèi)公開、院長辦公會決定制度。 查院長辦公會記錄，未定期召開辦公會扣1分，“三重一大”未交職代會審議和公開扣1分，未通過辦公會決定扣1分。
15 患者評價與溝通
4 1.醫(yī)院定期向患者進行醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查，對調(diào)查結(jié)果進行分析與評價，在醫(yī)院公布，制定整改措施并落實。
2.患者問卷調(diào)查對醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)療技術(shù)水平滿意率≥80%。
3.尊重患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)，進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗應(yīng)經(jīng)過審批、符合倫理學(xué)規(guī)定并獲得患者的書面同意。
4.建立并執(zhí)行醫(yī)患溝通制度和患者投訴制度，有處理程序。
1.未進行定期調(diào)查、 未進行分析與評價、未在醫(yī)院公布調(diào)查結(jié)果各扣0.5分。
2.現(xiàn)場問卷調(diào)查門診和住院病人50人，未達(dá)80%滿意率扣1分。
3.進行臨床各項試驗無相關(guān)部門的審批意見和患者的書面同意書各扣0.5分。
4.查醫(yī)務(wù)科相關(guān)文件資料。查投訴及處理情況記錄，無投訴制度與處理程序扣0.5分，投訴處理不及時扣0.5分。
16 便民措施 7 1.設(shè)置導(dǎo)醫(yī)臺，為患者提供咨詢、分診等多項服務(wù)。
2.各種標(biāo)識指向明確、美觀、醒目，有中英文對照。
3.掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間。 1.查導(dǎo)醫(yī)臺，未設(shè)置導(dǎo)醫(yī)扣1分，訊問導(dǎo)醫(yī)1名和醫(yī)院職工2名，每1 人不能準(zhǔn)確回答扣1分。
2.查門診及住院部，每發(fā)現(xiàn)1處標(biāo)識不符合要求扣0.5分。
3.患者在1處等候時間超過10分鐘，每處扣0.5分。
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