電子病歷檔案缺陷的剖析與對(duì)策
陳巧玲, 李少玲, 羅秀梅, 鐘秋霞
( 惠州市中心人民醫(yī)院, 廣東惠州516001)
摘要: 目的 通過(guò)剖析缺陷病歷檔案原因, 找出提高
病歷檔案質(zhì)量的對(duì)策。方法 應(yīng)用多變量綜合分析法計(jì)算
病歷檔案的合格率和總評(píng)分, 分析錯(cuò)漏內(nèi)容。結(jié)果 為提高
電子病歷檔案質(zhì)量提出了解決問(wèn)題的對(duì)策。結(jié)論 針對(duì)病
歷檔案存在的問(wèn)題, 提出電子病歷檔案書寫的要求和做法,
為醫(yī)院病歷檔案管理起到了很好的促進(jìn)作用。
關(guān)鍵詞: 電子病歷檔案; 病歷質(zhì)量; 缺陷病歷; 對(duì)策
電子病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形
成的文字、符號(hào)、圖表、影像等資料的總和[ 1 ] , 也是
醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護(hù)
理、轉(zhuǎn)歸等情況客觀和系統(tǒng)的記錄。它不僅反映了
患者的病情, 而且體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)、醫(yī)療
質(zhì)量和醫(yī)院管理水平。現(xiàn)應(yīng)用多變量綜合評(píng)價(jià)分析
法對(duì)2007 年42231 份出院病人電子病歷檔案進(jìn)行
全面質(zhì)檢, 發(fā)現(xiàn)缺陷病歷檔案2172 份, 進(jìn)行分析、評(píng)
價(jià)和剖析其發(fā)生的原因, 并提出解決問(wèn)題的對(duì)策。
1 資料與方法
111 一般資料 資料來(lái)源于某醫(yī)院2007 年出院病
人的電子病歷檔案42231 份。
112 方法 對(duì)2007 年出院病人電子病歷檔案全部
進(jìn)行質(zhì)檢; 主要對(duì)病案首頁(yè)、病歷記錄、病程記錄和
其他四個(gè)方面的錯(cuò)漏進(jìn)行檢查評(píng)估, 然后計(jì)算出各
科室、各方面的合格率。再利用多變量綜合評(píng)價(jià)法
計(jì)算各科和各方面的合格率、總評(píng)分; 再根據(jù)總合格
率和總評(píng)分得出名次, 見表1。
113 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)定電子病歷檔案的標(biāo)準(zhǔn)和要求,
按《廣東省病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定進(jìn)行評(píng)定。
2 分析
211 合格率與缺陷構(gòu)成 合格率: 90% 以上的有
24 個(gè)科室, 80% ～90% 有5 個(gè)科室; 80% 以下只有1
個(gè)科室。全院總合格率在95% , 說(shuō)明某院的病歷檔
案質(zhì)量還是不錯(cuò)的, 達(dá)到醫(yī)院分級(jí)管理的標(biāo)準(zhǔn)和要
求。電子病歷質(zhì)檢的四個(gè)方面, 最薄弱環(huán)節(jié)是病案
首頁(yè), 合格率占9616% , 缺陷構(gòu)成占6619% ; 其次是
病歷記錄, 合格率占9819% , 缺陷構(gòu)成占2115% ; 病
程記錄和其他方面的錯(cuò)漏較少, 合格率較高, 在
9916% 和9918% , 缺陷構(gòu)成占713% 和412% |
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