電子病歷的跨越式發展
李科威
科凌力醫學軟件(深圳)有限公司
【摘要】傳統病歷的醫學意義十分完整，它的問題是效率問題。發展電子病歷首先必須包羅傳統病歷的內容，其次才是提高效率，最后是增加傳統病歷的輔助功能。目前中國的電子病歷有兩種進展方式：一是設備集成法，一是模板編輯法；這兩種方法都不足以解決傳統病歷的問題。那么有必要為電子病歷走上正常發展道路尋找第三種方向。本文提出電子病歷與醫學人工智能結合的道路，認為臨床醫學是一個內部關聯緊密的大系統，劃分為子系統各個擊破，有可能迷失整體方向，所以要有一攬子解決方案。事實上我們已經實現了從臨床診療到電子病歷的全部流程，完成了從上位臨床醫學信息系統解決下位電子病歷問題的過程；所以本文就不是漫無邊際的摸索，而是比較精煉的總結。
【主題詞】病歷系統、SOAP病歷結構、病歷模板、電子病歷、臨床信息系統、醫學決策支持、醫學人工智能、臨床基本流程、IHE
一、電子病歷核心地位及其問題
電子病歷是信息化時代對臨床醫學提出的要求。美國是醫學信息學領域的先驅，因此中國臨床信息系統的思想原型必然來源于美國。目前美國臨床信息系統走的一條主要路線是集成，被稱為‘全面醫療集成’(Integrating the Healthcare Enterprise)。IHE的目標是整合醫院環境中以設備為主的各種信息資源，包括HIS、LIS、RIS、EIS等等，而這些系統的最終信息都可以為病歷所容納，所以‘全面醫療集成’的核心就被賦給了電子病歷，簡稱EPR或EMR、EHR等。
下面圖一，是北京大學人民醫院信息中心何雨生教授從美國通用電器公司GE提出的醫院信息系統集成方案編譯過來的，中間的核心是EPR。因為它明快、典型，引進的時間同步于HIS廠商準備轉向臨床信息系統的時間，所以成為眾多HIS廠商研發臨床信息系統爭相仿效的模型，有著祖型的意義。在圖一中，EPR的外圍是標準接口群，通過接口標準組織起各種各樣獨立運行的臨床軟件，再將這些軟件運行的結果信息分別記錄到EPR，就實現了電子病歷的核心地位。
圖一：GE 提出的IHE 數字化醫院框架圖
IHE中電子病歷的核心地位細分析起來，似乎有些令人費解：如果各種各樣儀器的信息集中存放在計算機里就成為電子病歷，那么傳統意義的病歷放在什么位置？或是被取代？或是另外單獨存放？
美國的臨床信息系統應當是美國臨床醫療體系在當前發展階段的子系統，應該說從病歷學的角度我們對美國的發展過程和現狀并不了解，單單憑廠商的具有商業宣傳意義的圖形定義電子病歷的地位，會不會有一些斷章取義的感覺？當然，美國醫學的發展一定會受到大廠商的左右，大廠商依據自己的利益，越來越下功夫推動以新診斷方法和設備主導醫學發展方向的趨勢，但他們也無法脫離醫療的根本。從電子病歷來看，電子病歷概念必然以傳統病歷概念為基礎；病歷的特點再加上電子的特點才能構成了電子病歷的特點。因此要了解電子病歷，還必須首先了解傳統的病歷概念。
二、傳統病歷的記錄結構和歷程
病歷在我國古代被稱為病案，早在西漢就已經出現，宋代有醫案專著《傷寒九十論》，明代有《名醫類案》，清代有《續名醫類案》等等，逐步確立中醫病案為‘四診、辨證、立法、處方’的形式結構。不過我國現在的病歷體系，主要還是受西醫特征的影響。
在公元前5世紀，古希臘希波克拉底時代的病歷，主要記錄發病前事件和疾病的過程，內容是按時間順序記錄病人或病人親屬的敘述。古希臘病歷風格持續到工業革命時代。17世紀受進化論和分類學影響，病歷開始有了‘一組癥狀表現等同于一個疾病’或者‘一個診斷解釋臨床上所有的癥狀表現’的思想；但是病歷的具體記錄方式還是因襲了從前。到1880年，美國Mayo診所中的病歷是記錄在醫生的收款帳簿上；1907年他們給每位病人分別建立文件夾；1920年診所要求醫生在病歷中記錄一組規定的基本數據，
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