桂林市醫療保險計算機管理信息系統(以下簡稱“桂林醫保信息系統”)的主要目標就是：依據《國院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》相關精神，建立一套覆蓋全市有關單位和人員的充分滿足本市醫療保險改革制度要求的計算機網絡管理信息系統,實現醫療保險體系的業務管理的現代化、科學化。具體說要從以下幾方面來保證目標的實現:
桂林市醫療保險管理信息系統
醫療保險制度的改革與完善,是我國經濟體制改革的重要組成部分。根據國務院關于職工醫療保險制度改革擴大試點的意見,全國已有一些城市進行了試點,并取得了初步成果。在這一進程中,計算機技術作為保障和推進醫保改革的實施手段,顯示了其重要的作用。可以說,一套先進實用的醫療保險信息系統,是醫療保險體制改革順利進行的有力保證。
一、系統目標
桂林市醫療保險計算機管理信息系統(以下簡稱“桂林醫保信息系統”)的主要目標就是：依據《國院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》相關精神，建立一套覆蓋全市有關單位和人員的充分滿足本市醫療保險改革制度要求的計算機網絡管理信息系統,實現醫療保險體系的業務管理的現代化、科學化。具體說要從以下幾方面來保證目標的實現:
（1）建立基本數據庫
建立醫保管理中心的數據庫系統,集中存放參保單位、個人和定點醫療機構有關的基本信息、參保費用、各類醫療數據、卡信息等；
（2）業務管理網絡化
允許定點醫療機構與醫保管理中心利用醫保網絡系統進行實時、非實時信息傳輸、處理結算要求及統計分析；支持參保人員到定點醫療機構發生就醫行為時的醫保相關業務處理要求；
（3）建立廣域網
將醫保系統與醫院、藥店、銀行等相連,為建設未來覆蓋全社會的社會保險網絡體系奠定堅實的基礎。
二、系統的設計原則
根據上述分析，桂林醫保信息系統的設計必須遵循“統一規則、分段目標、穩步實施、不斷完善”的總體原則。在系統方案選擇和開發中應體現以下幾個具體原則:
（1）先進性和成熟性原則
采用全球目前先進的、穩定的、具備良好擴展性的主機平臺，配合先進的大型數據庫系統，保證數據處理的完整性和可靠性，應用當前最流行的中間件技術,提供一個層次清晰、安全高效的接口環境以滿足今后系統的開放性和易擴充性；同時采用Object-Oriented面向對象的編程技術，以保證系統使用的方便性和靈活性。
（2）可靠性原則
實行醫療制度改革關系到社會全體職工的身體健康、家庭和睦進而影響到社會穩定，因此設計系統必須從更高的可靠性角度出發，對電腦系統的各組成部分進行慎重的設計、選型和備份，從而保證系統能夠穩定、不間斷、抗干擾地運行。
（3）開放性原則
由于本系統目前與各醫療定點機構以及參保單位的各類網絡平臺必須保持緊密的聯系，同時，考慮到系統今后將會與其他更多的異構電腦管理系統（如各縣級系統、其他城市系統以及INTERNET互聯網絡）相連，再加上信息產業日新月異，因此，符合國際標準的開放特性對系統今后的拓展、新技術的及時吸收和采用將起到重要的作用。
（4）靈活性的原則
因為醫療保險制度改革是一個在實踐中不斷完善的過程,今后本系統將不可避免的面臨著技術和需求的更新、結構的調整、各類信息的擴容等課題，因此，一個能夠充分滿足上述變化的系統是我們追求的目標。
同時由于我國醫改體制尚處于改革試點階段，醫療保險的各項制度（如基金征繳比例、各類人員和病種的報銷政策、各種費用的結算方式等）需要不斷的完善，所以醫保系統的有關設計必須能適應相應政策的變化。
（5）通用性原則
系統設計應做到應用軟件與硬件平臺、操作系統以及數據庫無關；設計標準接口程序，通過中間件的采用保證各子系統可以獨立的運作和改進維護；系統模塊的可伸縮性使得不同用戶的需求可以利用對各項功能的裁剪輕易實現。
（6）易用性原則
在設計應用系統時應盡量考慮參保人員和系統各環節操作員的方便使用,確保醫療保險正常業務的進行。在現有的系統構造和功能的基礎上,針對廣大用戶提出的合理化建議,能夠及時迅速地加以改進完善。
三、桂林市醫保信息系統方案設計
（一）背景資料
桂林醫保信息系統覆蓋的范圍包括市內五城區,應參加保險的人員約23萬人，參保單位近2千家，涉及的一級以上醫院55家左右，以及定點藥店及廠礦醫務室200余家,醫療從業人員數千人。桂林醫保信息系統管理的日常業務包括約23萬人的動態信息管理,保險費用繳納及個人醫療IC卡的發放,日均1萬多人次的門診和年均6萬人次的住院數據錄入、信息的處理加工及醫療費用的審核和結算。我市的三級及部份二級醫院已建立了自己的內部網絡系統，但各醫院采用的硬件平臺、網絡操作系統和數據庫軟件、應用軟件各異，彼此之間沒有建立通信聯系。
（二）總體規劃
醫保系統網絡的建設是一個難度較大的課題,網絡建設中的系統模式、結構、軟硬件平臺的選擇都顯得尤為重要。在有限的經費預算下,要快速、高質量地建設社會保險網絡,既要滿足今后全區、全國聯網的需要,又要兼顧本部門的各項業務管理的要求,這的確不是一件容易的事。
在系統建設方案的設計中,首先需要考慮的是硬件系統和子網結構的設計。我國醫保計算機系統基本歸屬三種模式:小型機、局域網、微機多用戶,在這三種模式的選擇中,最基本的選擇依據有三點:資金支持、參保人數和業務量。次要因素包括:本醫保機構自動化基礎和技術實現的可行性等。在資金允許的前提下,參加人數決定了主機的存儲容量,業務量決定了工作站的基本臺數和擴充臺數,機構內的基礎技術支持決定了子系統硬件和子網結構的整體布局。
根據醫保業務的特點,系統設計適合采用二級Client/Server模式,即建立市級醫保業務管理中心,在各定點醫療機構建立業務處理分中心。通過該方式既實現了“集中管理、分布處理”的業務需求,又能在保證數據高度一致、統一管理的前提下,實現數據的合理分布。這不僅大大提高了整個系統處理信息的能力和效率，而且使得整個系統的安全性、可靠性和實用性大大增強。在市級醫保機構的中心服務器上建立全市參保人員、參保單位的數據庫,利用小型機提供的數據庫容錯技術,實時刷新數據庫內參保人員的全部有關信息。系統總體結構為“醫保中心集中管理——定點機構分布運作處理”的模式。
桂林醫保信息系統方案是根據《桂林市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》及相關配套政策要求，通過對系統的需求、相關政策的詳細分析，在考察了多個試點城市的醫保系統后，結合各電腦開發商的建議而形成的方案。本方案在設計時充分考慮本市現在及未來3--5年的需要，集成了目前IT行業多項先進技術包括IBM小型機、DB2大型數據庫、中間件技術、遠程通訊、數據倉庫、internet，涵蓋了目前醫保的所有職能。
本系統主要由數據庫主機、網絡核心設備、客戶終端、系統軟件、數據庫軟件、中間件及應用軟件等幾部分組成，具體方案及設備選型詳見下文論述。
（三）應用軟件設計
（1）應用系統模塊設計
1．醫保中心信息系統
醫保中心信息系統包括投保管理、征繳管理、劃撥管理、醫療管理、審批管理、結算管理、財務管理、財務稽查、統計分析、通信管理、發制卡管理、系統管理、醫保政策管理等十三個子模塊。通過醫保中心信息系統完成參保基金征繳，個人醫療保險帳戶和統籌基金帳戶的建立和管理，發放存有個人信息的IC卡和醫療保險證，負責與銀行、醫療機構的結算、參保人現金報銷、財務管理等常規業務。同時能夠及時動態地了解參保人員的醫療費用使用情況，以便于對醫療機構的診療行為進行監督管理。并能根據現實情況靈活地調整醫療保險的有關政策。
2．醫療機構信息系統
充分利用定點醫院的現有電腦系統的軟硬件，在前臺應用軟件中增加針對參保人員的功能模塊，在醫院系統的服務器端加裝中間件軟件(其中在幾個主要醫院的服務器端裝載對應于所用操作系統的Mqservers，其他機構可以裝載Mqclient)，從而為醫保中心和醫療機構建立起一個可靠的、安全的、互不影響的數據交換通道。對于新建立信息化管理的醫療機構，原則上采用Windows操作系統，數據庫采用SQLServer，網絡協議選用TCP/IP，客戶端操作系統選用Windows98/95，以Delphi4為前臺開發工具，醫保中心通過 DDN專線與大型定點醫療機構相連，對小型的醫療單位可采用單機操作方式，通過撥號方式與醫保中心保持聯系。
定點醫療機構（醫院）管理系統主要包括門診管理、住院管理、藥房管理、財務管理、系統管理、通信管理、統計分析、綜合查詢等子模塊。
（2）應用系統流程設計
醫療保險系統從業務上分四層(見下圖)：
最高層為醫改領導機關的信息查詢系統,為政策的制定、宏觀調控提供查詢和統計分析服務。醫保管理中心(企業管理中心和事業管理中心)系統是醫改政策的實施和整個系統業務管理、控制的核心。它包括醫療保險基金征集、醫療費用結算、IC卡及個人帳戶管理、現金報銷及綜合數據處理和審核監督。醫療服務機構系統是指各定點醫院、醫療診所的前端業務處理系統,也是一個面向個人就醫的服務窗口。它包括就醫人員的掛號、診斷處方管理、劃價收款及費用統計結算管理,同時對醫師、藥品、檢驗及病種進行全面信息管理。參保單位分為企業和事業,企業單位的職工到企業醫保管理中心參保,事業單位的職工到事業醫保管理中心參保。參保職工個人持IC卡到定點醫療機構就醫,定點醫療機構每月與醫保管理中心采用定額管理、按項目結算的方式進行結算。
（3）應用系統模塊功能介紹
系統包括兩大子系統：醫療保險中心信息系統及定點醫療機構信息系統。
醫療保險中心信息系統主要功能模塊如下：
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資源大小：506KB 
