循證醫(yī)學(xué)·
循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)療實(shí)踐
彭國輝1 ,魏 強(qiáng)1 ,關(guān) 靜1 ,梁化東2
(11 四川大學(xué)華西醫(yī)院,四川成都610041 ; 21 牡丹江市第二人民醫(yī)院,黑龍江牡丹江157000)
關(guān)鍵詞:循證醫(yī)學(xué);醫(yī)療實(shí)踐
中圖分類號:R54 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A 文章編號:1004 - 5775 (2002) 12 - 0902 - 03
作者簡介:彭國輝(1960 - ) ,男,漢族,主治醫(yī)師,碩士。
目前,臨床醫(yī)學(xué)正逐漸從傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)
變。循證醫(yī)學(xué)是近幾年來臨床醫(yī)學(xué)上新興的一門學(xué)科。臨床
醫(yī)生學(xué)習(xí)和掌握有關(guān)循證醫(yī)學(xué)知識以及在臨床醫(yī)療實(shí)踐中如
何應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理論和方法非常重要。
1 循證醫(yī)學(xué)(Evidence - based medicine , EBM) 的由來
EBM是近10 幾年來在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中發(fā)展起來的一門
新興學(xué)科。20 世紀(jì)80 年代初期,以臨床流行病學(xué)的創(chuàng)始人之
一、國際著名的內(nèi)科學(xué)家Dr. David L ,Sackett 為首的一批臨床
流行病學(xué)家,在該醫(yī)學(xué)中心的臨床流行病學(xué)系和內(nèi)科系率先
對年輕的住院醫(yī)生舉辦了循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班,在學(xué)習(xí)應(yīng)用臨床
流行病學(xué)原理與方法的基礎(chǔ)上,培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)知識,取得了很
好的效果。經(jīng)過反復(fù)實(shí)踐,于1992 年起相繼在JAMA 等雜志
上發(fā)表了系列相關(guān)性文獻(xiàn),作為對臨床醫(yī)生一種新型培訓(xùn)措
施,受到臨床醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。為了促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,
從1991 年起,對國際上著名的30 余家醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的論著,
由臨床流行病學(xué)、臨床相關(guān)學(xué)科及方法學(xué)專家系統(tǒng)地分析與
評價, 以摘要加專家評述的形式, 發(fā)表于Annals of Internal
Medicine。為了全面地推薦國際上經(jīng)過嚴(yán)格評價的最佳研究
證據(jù),自1999 年起,他們還整理編輯并出版了Clinical Evidence
集,每年2 期并公開發(fā)行,以推薦應(yīng)用于臨床醫(yī)療實(shí)踐。
英國臨床醫(yī)師和流行病學(xué)家Archie Cochrane 1972 年發(fā)表
了“Effectiveness and Efficency - Random Reflections on Health Ser2
vices”,強(qiáng)調(diào)隨機(jī)對照試驗對評價健康服務(wù)效果的重要性,倡
導(dǎo)“根據(jù)特定病種、療法,將所有相關(guān)的隨機(jī)對照試驗聯(lián)合起
來進(jìn)行系統(tǒng)評價( systematic review SR) ,并隨著新的臨床試驗
的不斷更新,從而獲得更為可靠的結(jié)論。1992 年,在英國國家
衛(wèi)生服務(wù)部的資助下,成立了以Cochrane 姓氏命名的世界第1
個Cochrane 中心,1993 年在牛津召開了第一屆Cochrane 年會,
正式成立了Cochrane 協(xié)作網(wǎng),旨在制作、保存和傳播系統(tǒng)評
價。Cochrane 協(xié)作網(wǎng)現(xiàn)已發(fā)展成為一個擁有13 個分中心,包
涵6 大洲、13 個國家的國際性學(xué)術(shù)組織。在我國1996 年成立
了四川大學(xué)華西醫(yī)院的中國循證醫(yī)學(xué)中心及Cohchrane 中心,
組織對全國臨床醫(yī)生和相關(guān)專業(yè)人員的培訓(xùn),開展廣泛的國
際、國內(nèi)合作,它是目前亞洲唯一的中心。
2 循證醫(yī)學(xué)(Evidence - based medicine , EBM) 的基本概念
EBM是指自覺、準(zhǔn)確和公正地應(yīng)用現(xiàn)有最好的證據(jù)來為
每個病人作出醫(yī)療選擇〔1〕。其核心思想是任何醫(yī)療決策的確
定,即醫(yī)生處理患者、專家制訂治療措施、政府制訂醫(yī)療衛(wèi)生
政策等,都應(yīng)根據(jù)客觀的、最可靠的科學(xué)依據(jù)進(jìn)行。提倡在個
人經(jīng)驗和已存在的客觀依據(jù)基礎(chǔ)上作出醫(yī)療決策。同時,也
提倡根據(jù)個人經(jīng)驗、研究依據(jù)和病人需求診治疾病。強(qiáng)調(diào)任
何醫(yī)療決策的制訂都應(yīng)遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)。在疾病的治療
過程中,也應(yīng)將臨床專業(yè)知識與現(xiàn)有可靠的臨床科學(xué)研究證
據(jù)結(jié)合起來進(jìn)行綜合考慮,為病人作出最佳診療決策。這就
要求臨床醫(yī)生應(yīng)具有高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)技能,以及運(yùn)用臨床流行
病學(xué)的研究方法,結(jié)合現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備,以最佳證據(jù)作出醫(yī)療
決策。證據(jù)是EBM的基礎(chǔ),它來源于設(shè)計合理、方法科學(xué)的
隨機(jī)對照試驗(RCT) 、臨床研究,及對這些研究所進(jìn)行的Meta
分析結(jié)果。EBM指導(dǎo)臨床實(shí)踐時,最關(guān)鍵的內(nèi)容是根據(jù)臨床
所面臨的實(shí)際問題,進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索,了解相關(guān)臨床問題
的研究進(jìn)展,并對相關(guān)結(jié)果進(jìn)行科學(xué)地評價,以獲取最佳證
據(jù)。
3 循證醫(yī)學(xué)決策模式
3. 1 收集最佳的科學(xué)研究證據(jù)
通過基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究和以病人為中心的隨機(jī)化雙盲臨床試
驗(RCT) 和基于RCT 所做得Meta 分析,尋找更敏感、更準(zhǔn)確
的疾病診斷方法,更有效、更安全的治療措施,以及更方便、更
價廉的疾病防治方法。
3. 2 醫(yī)生熟練的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗
臨床醫(yī)生運(yùn)用積累的臨床經(jīng)驗,迅速地對就診病人的健
康狀況作出綜合評價,提出可能的診斷,以及擬采用的治療方
案。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為,權(quán)威意見不是臨床實(shí)踐中唯一的或主要
的依據(jù),但并不意味著否定權(quán)威和專家在臨床工作中積累的
寶貴經(jīng)驗。因為他們在病史、查體、診斷方面,具有敏銳的洞
察力。對患者無偏倚的觀察、準(zhǔn)確地判斷,是循證醫(yī)學(xué)的前
提,沒有來自患者正確的第一手信息就可能導(dǎo)致錯誤診斷,此 |
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