循證醫(yī)學在眼科臨床教學中的應用
蔣林志
(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科 南寧 530021)
循證醫(yī)學(evidence2based medicine ,EBM) 就是“遵循證
據(jù)的醫(yī)學”, 其核心是:醫(yī)療決策( 如醫(yī)生開處方、制定診療
方案、政府制定醫(yī)療政策等) 應盡量根據(jù)現(xiàn)有的最好研究結(jié)
果進行。EBM 誕生于20 世紀90 年代,是信息網(wǎng)絡化時代
的產(chǎn)物,它的出現(xiàn)將更加科學地規(guī)范醫(yī)師的行醫(yī)模式,也迫
使臨床醫(yī)學教育進行相應的變革。EBM 與傳統(tǒng)醫(yī)學不同,
傳統(tǒng)醫(yī)學是以個人經(jīng)驗、閱讀相關(guān)書籍、請教專家意見等作
為診療依據(jù); EBM 則強調(diào)采用現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)規(guī)范從
醫(yī)者的診療行為。
Howde n 將EBM 證據(jù)分為四級: Ⅰ級指隨機對照試驗
( randomize d controlled t rials ,RCT) ,一般指多中心、大規(guī)模、
前瞻性、隨機雙盲的臨床研究,RCT 觀察指標過硬,研究結(jié)
果可信度高; Ⅱ級是對RCT 進行的系統(tǒng)綜述或薈萃分析
(meta2analysis) ,指經(jīng)過全面收集所有相關(guān)的RCT ,對相同
屬性的多個獨立結(jié)果科學地進行統(tǒng)計分析及評價,得出最可
靠的結(jié)論; Ⅲ級為未使用RCT 但設計良好的病例對照研究;
Ⅳ級指專家意見。目前,國際公認大樣本RCT 和薈萃分析
是評價臨床治療效果的金指標。在當今知識爆炸的時代,由
于網(wǎng)絡信息的迅速發(fā)展,新技術(shù)、新觀點、新藥物層出不窮,
科研工作者都十分寶貴自己的時間,除極少數(shù)和自己工作關(guān)
系十分密切的論文以外,絕大多數(shù)讀者都不會閱讀全文。因
此,為了能節(jié)省閱讀時間,盡快獲得本專業(yè)的最新進展和信
息,只能通過閱讀已由專家評價過的文獻資料如系統(tǒng)分析、
綜述文獻、循證醫(yī)學雜志等,以便在短時間內(nèi)獲得科學可靠
的醫(yī)學信息,以指導臨床醫(yī)療實踐和科研工作。
教育的本質(zhì)不應只是單純傳授知識,而應注重培養(yǎng)學生
提出問題、解決問題的能力。然而我們的教育模式勢在必
改,高堂之上面對教材滔滔不絕,考試過后又能讓學生有多
少回憶呢? 我們的學校,我們的教師,不斷地在給學生丟圈
子,讓一個個學生往里跳,結(jié)果許多學生進去了卻出不來,因
為他們身上背馱著一大堆“科學知識”而一畢業(yè)就意味著“失
業(yè)”。為什么會出現(xiàn)這種知識倒掛的現(xiàn)象呢? 理由很簡單就
是學校成了“知識印模加工廠”,學校交給學生的仍是一本
書,而不是一個有謀生能力、有創(chuàng)新能力的靈活腦袋。而
EBM 就是基于“證據(jù)”的醫(yī)學,那么在“循證”的過程中必然
會開啟學生的大腦思維而提出許多問題,從而引導學生去尋
找解決問題的辦法,進行科學實驗實際上也就是收集證據(jù)的
過程。基于問題的EBM 教學方法有助于學生的個性化培
養(yǎng),而不會導致出現(xiàn)像加工廠式的同類產(chǎn)品生產(chǎn)過剩。許多
學生因社會就業(yè)壓力,畢業(yè)后并沒有從事他們在學校所學的
專業(yè),其實干哪行并不重要,關(guān)鍵要有先人的思想、與眾不同
的一技之長。只要我們培養(yǎng)出的是創(chuàng)造型的人才,能為社會
創(chuàng)造財富,不管去到哪里都會受到歡迎。
傳統(tǒng)灌輸式醫(yī)學教育雖然能在短時間內(nèi)增加知識,但卻
不能改變學生的行為能力。傳統(tǒng)醫(yī)學中仍有大量的問題丞
待解決,以下是一些EBM 在眼科臨床實踐中的實際運用例
子: ①急性結(jié)膜炎抗生素治療是否有益處? meta2分析提示:
此病為自限性疾病,64 %用安慰劑的患者2～5 d 亦可以出現(xiàn)
臨床緩解,但抗生素的使用可明顯提高臨床早期緩解率。②
白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率約為0. 07 % ,目前我們采取的預
防眼內(nèi)炎的措施( 包括術(shù)前剪睫毛、滴抗生素眼液、洗眼、用
聚乙烯吡略烷酮碘消毒、術(shù)后球結(jié)膜下注射抗生素等) 是否
有效呢? EBM的研究發(fā)現(xiàn):在以上所有的預防措施中,沒有
一項能防止術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生,只有術(shù)前用聚乙烯吡略烷酮
碘消毒與術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生有中等程度相關(guān)。③有認為視
神經(jīng)炎患者即使不經(jīng)過任何治療視力也可自行恢復,也有認
為不同的給藥途徑對視神經(jīng)炎患者的治療沒有影響。為此
美國進行了一項前瞻性RCT 研究:第1 組口服強的松1 mg/
( kg ·d) ,連用14 d ;第2 組靜脈給甲強龍1 g/ d ,3 d 后改強
的松口服1 mg/ ( kg ·d) ,共14 d ;第3 組予以安慰劑。結(jié)果
表明3 組多數(shù)患者視力皆有恢復,但第2 組視力恢復較快,
第1 組復發(fā)率較高,從而建議不要單純口服強的松治療視神
經(jīng)炎。
開展EBM 研究,不需要像進行生命科學研究那樣,需要
昂貴的儀器設備和試劑,只要學會EBM 的原理和方法,有一
臺可上網(wǎng)的電腦即可進行EBM 的研究。目前原始研究證據(jù)
的來源主要有:醫(yī)學索引在線(Medline) 、Emba se 數(shù)據(jù)庫、中
國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM) 、清華同方中文系列數(shù)據(jù)庫
等,二次性研究證據(jù)來源主要有: 循證醫(yī)學評價(包括Co2
chrane 系統(tǒng)評價資料庫、Cochrane 臨床對照試驗注冊資料
庫、療效評價文摘庫、循證醫(yī)學雜志、美國醫(yī)師學會雜志俱樂
部) 、臨床暨循證醫(yī)藥學數(shù)據(jù)庫等。由于Meta2分析是對原始
文獻的二次分析和總結(jié),受原始文獻的質(zhì)量、評價者本人的
學術(shù)水平及觀點的影響,因此,讀者在閱讀時一定要學會辨
別文獻的內(nèi)在真實性,絕不能盲目被動地接受。EBM 也不
能代替?zhèn)鹘y(tǒng)醫(yī)學理論學習,它只能是經(jīng)驗醫(yī)學的進一步升華
和提高。
參 考 文 獻
1 石 堯,袁 波,朱 役,等. 眼科教學改革和循證醫(yī)學.
中國高等醫(yī)學教育,2004 , (2) :58259.
2 王家良主編. 循證醫(yī)學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.
3 W F 2
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廣西醫(yī)科大學學報
JOURNAL O F GUAN GXI MEDICAL UNIVERSITY 2007 Sept ; 24
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