［發展我國電子病歷系統］
解放軍總醫院計算機室 薛萬國 100853
摘要
電子病歷是指計算機化的病歷，它建立在醫院醫療活動全面信息化的基礎上，能提供主動的、智能化的服務。發展電子病歷系統是計算機應用向臨床發展的需要，它對醫院的內部管理、國家醫療保障、病人信息的異地共享也具有重要意義。電子病歷的主要技術包括：電子病歷結構、安全性、存儲及備份、醫生工作站、網絡應用及標準化等。我們應該抓住時機、多方配合，盡快建立電子病歷框架。
關鍵詞 病歷 信息系統
一、前言
近兩年，醫院信息系統在我國得到了較快發展，部分醫院已建立起相當規模的信息系統。這些系統的功能主要集中在管理方面，下一步，醫院信息系統必然向以病人信息為中心方向發展，更多地參與為臨床醫療工作服務，電子病歷是這一過程的核心。另一方面，病人信息的各個組成部分源于醫院信息系統中的各業務系統，為了保持信息系統的穩定發展和順利集成，需要將作為信息基礎的病人信息作為獨立于具體應用的整體來研究。國外在90年代初就提出電子病歷的概念，公司、民間組織、政府積極參與到電子病歷的研究中來，取得了多方面的成果并在特定范圍內建立了部分系統，美國提出在2010年建成完整的電子病歷系統。我國應不失時機地抓住當前醫院信息系統發展的大好勢頭，積極地進行電子病歷研究，建立適合我國特點的電子病歷系統。
本文將討論電子病歷的概念、發展電子病歷的意義和電子病歷的主要研究內容。
二、電子病歷的概念
病歷是病人在醫院診斷治療全過程的原始記錄，它包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等等，其中既有結構化信息，也有非結構化的自由文本，還有圖形圖象信息。電子病歷是指計算機化的病歷，對其一致的理解與定義目前尚未形成。美國國立醫學研究所將其定義為：電子病歷是基于一個特定系統的電子化病人記錄，該系統提供用戶訪問完整準確的數據、警告、提示和臨床決策支持系統的能力[1] 。我們認為，可以從以下幾方面來認識它。
電子病歷應當包含紙張病歷的所有信息。從存儲記錄的意義上，電子病歷是病歷信息的又一種記錄方式和存儲媒介。這是靜態的觀點。
病歷在病人診斷治療的過程中，起著信息傳輸媒介的作用。在醫生和護士間、醫生和醫生間、在臨床科室和醫技科室間、在臨床科室和藥品材料等供應部門間，傳遞的內容，都屬于或應追加到病歷中。從信息傳輸的意義上，電子病歷代替紙張實現了病歷信息的電子交換和電子采集。這是動態的觀點。
病歷在醫療科研、教學和醫院管理方面起著提供數據源的重要作用。紙張病歷在服務方面是被動式的，而電子病歷則可以是主動式的，包括病歷檢索、智能知識庫、醫療數質量統計、醫療評價、經濟統計分析等等。這是電子病歷的服務功能。
由此可見，電子病歷不僅指靜態的病歷信息，還包括提供的相關服務。支持電子病歷這些功能的軟硬件系統，稱為電子病歷系統。它能實現病人信息的采集、加工、存儲、傳輸、服務。實現電子病歷就是要實現電子病歷系統。
由于病歷信息貫穿于病人在醫院就診的各個環節中，因此，實現電子病歷實質上是整個醫院以病人為中心的計算機信息化。
電子病歷的意義絕不限于病歷本身的管理。例如，采用掃描技術將紙張病歷存入光盤的病歷存儲系統，盡管是病歷管理的一種重要手段，但不是這里討論的電子病歷。電子病歷和醫院信息系統有著密切的關系。因為病人信息來源于HIS中的各個業務系統中。各個業務系統在完成自身業務數據的同時，也在收集著病人信息。因此，脫離了HIS，也就不存在電子病歷系統。
但是，HIS系統并不等于電子病歷系統。因為它們處理病人信息的規則和提供的病人信息服務功能不同。傳統的HIS的每個子系統所處理的病人信息是局部的、離散的，只需滿足各自的業務需求即可；而電子病歷則要求對病人信息的記錄和處理必須是原始和完整的，所提供的病人信息是集成在一起的。因此，電子病歷一方面對信息來源的HIS系統提出了原始和完整性要求，另一方面電子病歷系統需要將來源于不同業務系統甚至是不同平臺的病人信息集成到一起。
由于電子病歷對HIS系統的依賴以及對HIS的特定要求，研究電子病歷有助于HIS 系統采用更為合理的功能結構，平滑地向電子病歷系統發展。
［發展我國電子病歷系統］
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解放軍總醫院計算機室 薛萬國 100853
三、發展電子病歷的意義
不少人將電子病歷簡單地歸結為紙張病歷的電子化存儲，并且認為目前用電子病歷取代紙張病歷不論在技術上或是在法律上時機都不成熟，因此推斷出發展電子病歷目前沒有太大意義。
我們從前面的論述中可以得出：電子病歷絕不僅是病歷的電子存儲，它實質上是醫療過程的全面信息化。取代紙張病歷也不是發展電子病歷的唯一目標甚至不是主要目標，更不能用這一目標來衡量電子病歷的意義所在。按照前述的電子病歷概念，它已不是靜態的病歷本身，而是動態的智能的信息源。它的意義可以從如下幾個方面來認識：
（一）建立電子病歷系統是計算機應用向臨床發展的需要
提高醫療工作效率。電子病歷系統為醫生護士的日常工作提供了有力支持。輔助醫生的病歷書寫，通過方便的編輯工具，典型病歷模板，可以極大地提高病歷書寫效率，將醫生從繁重的醫療文書工作中解放出來；計算機自動處理醫囑，同樣可以減少護士不必要的轉抄工作，降低差錯概率；檢查申請與結果的無紙化傳遞，可以加快結果的回報速度；病歷電子化可以實現病人信息隨時隨地可得，醫生不僅在病房，可以在家里，甚至在醫院外的任何地方，通過網絡訪問病人信息。
提高醫療工作質量。醫生對病人進行診斷并作出治療決定的過程，實質上是依據他所掌握的信息作出判斷的過程。計算機雖然不能取代醫生作出判斷，但卻可以發揮計算機和網絡的優勢，為這一過程主動智能地提供充分有效的信息，輔助醫生作出判斷。這方面的服務包括：同類疾病的病歷查閱，幫助醫生選擇最佳醫療方案；智能知識庫，輔助醫生確立醫療方案；醫療違規警告，象藥品相互作用配伍禁忌等，避免醫療錯誤；聯機專業數據庫，象藥品數據庫，供醫生查詢。另一方面，電子病歷有助于規范醫療行為。比如：通過病歷模板，可以提
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