病歷 書 寫 時(shí)限是指完成病歷書寫內(nèi)容所規(guī)定的
時(shí)間范圍。評(píng)價(jià)病歷書寫及時(shí)與否的根本依據(jù)是時(shí)
限質(zhì)量，這也是評(píng)價(jià)病歷書寫質(zhì)量的關(guān)鍵內(nèi)容之一。
長(zhǎng)期以來，由于在病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)中所獲得的信息大
都是“時(shí)間延滯”信息，故對(duì)病歷書寫的時(shí)限質(zhì)量評(píng)
價(jià)是不準(zhǔn)確的，這成了病歷質(zhì)量控制一直難以解決
的問題。由于不同病情、不同階段，各種病程記錄之
間存在著錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系，故在電子病歷系統(tǒng)中解
決病歷書寫時(shí)限質(zhì)量監(jiān)控也是十分困難的。我們應(yīng)
用計(jì)算機(jī)技術(shù)采集、加工、傳輸和存儲(chǔ)病歷書寫過程
的實(shí)時(shí)信息，較好地解決了病歷書寫時(shí)限質(zhì)量監(jiān)控
問題，輔助臨床醫(yī)師防范醫(yī)療缺陷，強(qiáng)化了醫(yī)療質(zhì)量
管理，有效地提高了醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量。
一 、《病 歷 書寫基本規(guī)范》對(duì)病歷書寫時(shí)限的規(guī)
定
衛(wèi) 生 部 、國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基
本規(guī)范》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)，對(duì)病歷書寫時(shí)限在16
個(gè)方面作了明確的規(guī)定【‘〕:①人院記錄、再次或多次
人院記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院后24小時(shí)內(nèi)完成;24小
時(shí)內(nèi)人出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成;
24小時(shí)內(nèi)人院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)
內(nèi)完成。②首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者人院8小時(shí)內(nèi)
完成。③主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院
48小時(shí)內(nèi)完成。④日常病程記錄對(duì)病情穩(wěn)定的患
者，至少3天記錄1次。⑤日常病程記錄對(duì)病情穩(wěn)
定的慢性病患者，至少5天記錄1次。⑥病危患者 |
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