電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，是計算機(jī)技
術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的必然產(chǎn)物，是現(xiàn)代
化醫(yī)院質(zhì)量管理和病案管理的必然趨勢。數(shù)字化醫(yī)
院已成為現(xiàn)代化醫(yī)院的一種特征性描述，是醫(yī)院信
息化發(fā)展過程中的必然結(jié)果，完善的電子病歷系統(tǒng)
是建立數(shù)字化醫(yī)院的必備要素[1]。我院自2006年
12月開始推行電子病歷，現(xiàn)將情況介紹如下：
1前期準(zhǔn)備工作
1．1 成立領(lǐng)導(dǎo)小組
由計算機(jī)中心、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦等科室
人員參與。計算機(jī)中心負(fù)責(zé)系統(tǒng)的安裝、調(diào)試與維
護(hù)；醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部根據(jù)我院的實際情況，結(jié)合《山
東省中醫(yī)醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》，負(fù)責(zé)醫(yī)療文書和
護(hù)理文書格式的審定與規(guī)范，制定統(tǒng)一的病歷格式
及有關(guān)文字描述的部分，做到從字體、字號、字間距、
行間距等方面統(tǒng)一規(guī)范；質(zhì)控辦負(fù)責(zé)制定電子病歷
相應(yīng)的規(guī)章制度。
1．2 系統(tǒng)培訓(xùn)和模板制作
由計算機(jī)中心對醫(yī)生工作站人員統(tǒng)一分期分批
進(jìn)行培訓(xùn)，主要是病歷模板的制作和電子病歷的應(yīng)
用。模板制作的好壞直接關(guān)系到電子病歷能否順利
應(yīng)用，影響到醫(yī)療文書的質(zhì)量。我們是骨傷科特色
醫(yī)院，病種劃分清楚，結(jié)合學(xué)科專業(yè)特點制作本科室
專業(yè)性較強(qiáng)的自用模板，醫(yī)療管理人員對模板進(jìn)行
審核，最后由計算機(jī)中心人員統(tǒng)一整理創(chuàng)建在醫(yī)院
信息系統(tǒng)(HIS)服務(wù)器相應(yīng)的位置上。
1．3整體規(guī)劃分步實施
一期工程：我們進(jìn)行了HIS的全面升級，包括醫(yī)
生下作站、護(hù)士工作站、藥品、設(shè)備、消耗品管理、處
方發(fā)藥與醫(yī)囑擺藥、住院與手術(shù)登記及收費等一系
列模塊。
二期工程：在HIS全面展開且運行穩(wěn)定后，實現(xiàn)
影像傳輸與存儲系統(tǒng)(PACS)、檢驗信息系統(tǒng)(LIS)
運行，實現(xiàn)了PACS與HIS、LIS與HIS的數(shù)據(jù)
融合。
在醫(yī)生可以熟練下達(dá)醫(yī)囑、手術(shù)、檢驗、檢查等
申請和開具處方，護(hù)十可以實行醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄、核對、
執(zhí)行后，我們開通電子病歷。首先選擇關(guān)節(jié)科、內(nèi)科
做為試點科室，及時整理反饋出現(xiàn)的問題，不斷優(yōu)化
程序，運行穩(wěn)定后才在全院展開。電子病歷是醫(yī)院
信息系統(tǒng)發(fā)展比較完善后的一個結(jié)果，需要整合其
他系統(tǒng)產(chǎn)生的電子信息。
2電子病歷的特點
2．1 信息全面
電子病歷不僅記錄紙質(zhì)病歷的全部內(nèi)容，還包
括CT、MRI、CR、DR、超聲等影像圖片、檢驗報告等
信息。把一個病人在醫(yī)院的任何時間、任何科室和
各個信息系統(tǒng)中的不同記錄結(jié)合成一個記錄。使醫(yī)
護(hù)人員閱讀病歷時更加直觀與全面，有效避免臨床
醫(yī)師在病歷書寫時的缺項、漏項及書寫病歷的隨意
性。使書寫出來的病歷達(dá)到格式上的規(guī)范化，記錄
上的完整性，有效提升了病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。
2．2信息共享
通過電子病歷與PACS、LIS有機(jī)結(jié)合，經(jīng)治醫(yī)
師能夠在患者接受檢查結(jié)束后的最短時間內(nèi)，通過
醫(yī)生工作站看到影像資料和診斷報告，以及各類實
驗室檢驗檢查結(jié)果的報告。有助于及時對疾病做出
診斷并實施治療[2]，縮短了患者確診時間和住院時
間，提高診治效率與服務(wù)質(zhì)量，加速病人信息在院內(nèi)
各部門間的共享和流通。
2．3科研價值
據(jù)統(tǒng)計80％的臨床科研的基礎(chǔ)資料來自住院病
歷，而電子病歷為臨床教學(xué)、科研提供了多種快捷信
息檢索方式，如隨機(jī)查詢、疾病記錄檢索、疾病分類
統(tǒng)計等。實現(xiàn)了病歷的自由檢索，提高了病案使用
效率，為臨床、教學(xué)、科研服務(wù)真正發(fā)揮了醫(yī)療檔案 |
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