TP-EMR電子病歷詞典
(內(nèi)部資料)
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目 錄
病歷 2
病歷書寫 2
門（急）診病歷 2
初診病歷記錄 2
復(fù)診病歷記錄 2
住院病歷 2
住院志 3
患者一般情況 3
主訴 3
現(xiàn)病史 3
既往史 3
體格檢查 3
三級(jí)檢診 3
輔助檢查 4
初步診斷 4
再次或多次入院記錄 4
２４小時(shí)內(nèi)入出院記錄 5
４小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 5
病程記錄 5
首次病程記錄 5
日常病程記錄 5
上級(jí)醫(yī)師查房記錄 5
主治醫(yī)師首次查房記錄 6
主治醫(yī)師日常查房記錄 6
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄 6
疑難病例討論記錄 6
交（接）班記錄 6
轉(zhuǎn)科記錄 6
階段小結(jié) 7
搶救記錄 7
會(huì)診記錄 7
術(shù)前小結(jié) 7
術(shù)前討論記錄 7
麻醉記錄 7
手術(shù)記錄 7
手術(shù)護(hù)理記錄 8
術(shù)后首次病程記錄 8
手術(shù)同意書 8
特殊檢查、特殊治療同意書 8
出院記錄 8
死亡記錄 8
死亡病例討論記錄 9
醫(yī)囑 9
輔助檢查員報(bào)告單 9
體溫單 9
一般患者護(hù)理記錄 9
危 重患者護(hù)理記錄 10
病歷
病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
病歷書寫
病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。
門（急）診病歷
門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
初診病歷記錄
初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復(fù)診病歷記錄
復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
住院病歷
住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像 檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記 錄）、疑難病例計(jì)討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。
住院志
住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、２４小時(shí)內(nèi)入出院記錄、２４小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后２４小時(shí)內(nèi)完成；２４小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后２４小時(shí)內(nèi)完成，２４小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后２４小時(shí)內(nèi)完成。
入院記錄
患者一般情況
患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。
主訴
主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。
現(xiàn)病史
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