吳偉斌 肖強 陳聯(lián)忠 黃家駒 王偉中 丁效軍 石凌波 張立朝 李小華
中華醫(yī)院管理雜志20卷2004年第4期
[摘要]目的 研究與開發(fā)電子病歷（CPR）系統(tǒng)，以實現(xiàn)病人信息的采集、加工、存儲、傳輸和服務(wù)。方法通過功能模塊、數(shù)據(jù)流程、系統(tǒng)特性三方面來描述CPR的系統(tǒng)設(shè)計；通過建立結(jié)構(gòu)化病歷，開發(fā)文本編輯器，建立數(shù)據(jù)庫安全性技術(shù)、在線幫助知識庫、實時監(jiān)控技術(shù)、打印控制技術(shù)以及功能擴展技術(shù)來實現(xiàn)CPR系統(tǒng)。結(jié)果通過上述技術(shù)建立起來的CPR系統(tǒng)已在我院34個臨床科室使用。實踐證實，該系統(tǒng)運行良好，安全穩(wěn)定，易維護，通用性好，提高了醫(yī)療質(zhì)量和臨床工作效率。結(jié)論 1.建立結(jié)構(gòu)化病歷是實現(xiàn)CPR的基礎(chǔ)；2.開發(fā)專用編輯器是實現(xiàn)CPR的關(guān)鍵；3.擁有完備的數(shù)據(jù)庫安全性技術(shù)是啟動CPR的保障；4.構(gòu)建在線幫助 “知識庫”是輔助醫(yī)生提高臨床決策水平的有效途徑；5.CPR系統(tǒng)是提高病歷質(zhì)量的有效措施；6.CPR是提高病歷書寫效率的有效方法。
[關(guān)鍵詞] 病案系統(tǒng)；計算機化；醫(yī)院信息系統(tǒng)
The research and development of computer-based patient record system
Wu Wei-bin*,Xiao qiang,Chen lian-zhong,et al. *Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command, Guangzhou 510010, China
[Abstract] Objective Computer-based patient record (CPR) system was studied and developed to realize the collection, processing, storage, transmission and service of patient information. Methods CPR’s system design was described by function modules, data flow and system characteristics. The real CPR’s system was accomplished through creating structural patient record, developing literary style editor, setting up the techniques of database security, on-line assistance knowledge base, real-time monitoring, print controlling and function extending. Results The practice has proved that CPR system runs normally, safely, stably and compatibly, Moreover, it is maintained easily. Being used in 34 clinical departments of our hospital, the system has been identified to enhance medical quality and clinical efficiency. Conclusion 1. Creating structural patient record is the foundation of realizing CPR.2. Developing specialized editor is the key of bringing about CPR.3. Possessing prefect database security technique is the safeguard of creating CPR. 4.Building on-line assistance “knowledge base” is an effective way to help doctor to raise clinical decision levels. 5. CPR system is a valid measure to improve patient record quality. 6. CPR is a good method to increase the patient record writing effectiveness.
[Key words] Medical records systems; computerized; Hospital information systems
電子病歷是應(yīng)用計算機技術(shù)實現(xiàn)的信息化病歷。電子病歷除了包括紙張病歷的所有靜態(tài)信息外，其更重要在于信息化帶來的各種功能擴展和相關(guān)服務(wù)。電子病歷系統(tǒng)是支持電子病歷的一套軟件系統(tǒng)，實現(xiàn)病人信息的采集、加工、存儲、傳輸和服務(wù)。由于病歷是病人信息的載體，病歷信息化在臨床信息學中處于核心的地位。同時，隨著《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》，以及《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的實施，對病歷質(zhì)量及病歷管理提出了更高的標準和更嚴的要求。因此，研究與開發(fā)電子病歷系統(tǒng)既是醫(yī)院信息化的重要課題， 也是醫(yī)院盡快適應(yīng)醫(yī)療事故處理條例及配套文件急需解決的問題。
一、系統(tǒng)總體設(shè)計
（一）系統(tǒng)結(jié)構(gòu)
病人信息分為首頁、病程、醫(yī)囑和體溫四部分。除體溫為獨立結(jié)構(gòu)之外，其它三部分數(shù)據(jù)相互間關(guān)聯(lián)。其中病程包含以下九個功能模塊：
1．住院志模塊：用于住院志書寫。
2．病程記錄模塊：用于病程記錄書寫。
3．其他記錄模塊：用于不連續(xù)編排的記錄和某些特殊記錄書寫。
4．檢驗申請模塊：用于檢驗申請書寫。
5．診療申請模塊：用于診療申請單書寫。
6．知情文件模塊：用于知情同意書書寫。
7．數(shù)據(jù)籃模塊：用于住院志、病程記錄、其他記錄、檢驗申請、診療申請和知情文件六個模塊的關(guān)聯(lián)信息，以及檢驗、檢查等結(jié)果信息的共享。
8．質(zhì)量監(jiān)控模塊：用于病歷書寫規(guī)定時限和部分內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控。
9．擴展接口模塊：用于與其它系統(tǒng)或功能的鏈接。
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