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健康體檢表

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健康體檢表
姓名：                                     編號□□-□□□□□
體檢日期年    月    日責任醫生
內容檢  查  項  目
癥
狀 1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲
11多尿 12體重下降 13乏力 14關節腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛
19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
狀
況體溫 ℃ 脈率次/分鐘
呼吸頻率次/分鐘血壓左側 /    mmHg
右側 /    mmHg
身高 cm 體重 kg
腰圍 cm 體質指數
臀圍 cm 腰臀圍比值
老年人
認知功能* 1粗篩陰性
2粗篩陽性，簡易智力狀態檢查，總分         □

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