浙江省病歷書寫規(guī)范2010版新變化
1．一般情況：姓名、年齡、性別、入院時(shí)間有一項(xiàng)不準(zhǔn)確、不規(guī)范、或缺扣1分。其他項(xiàng)目有缺或不準(zhǔn)確，不規(guī)范扣0。5分。
2．主訴：在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀而未寫，或不能導(dǎo)出第一診斷，扣1分。
3．現(xiàn)病史：（1）記錄發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)，院外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱需加雙引號(hào)以示區(qū)別。（2）發(fā)病以來的一般情況：簡要記錄發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。（3）現(xiàn)病史與主訴不相符的扣2分。從首次病程錄中復(fù)制的，扣5分。
4．既往史：（1）缺食物、藥物過敏史，各扣2分。（2）人體各個(gè)重要臟器疾病史缺，或不具體扣0。5~~1分。
5．個(gè)人史：寫明出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好。職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。
6．家族史：寫出父母、兄弟、姐妹健康情況。
7．輔助檢查：（1）入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果。（2）如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)的名稱及檢查號(hào)。
8．診斷：（1）對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷，無扣2分。（2）初步診斷不準(zhǔn)確，不規(guī)范或排序有缺陷扣1~~2分/項(xiàng)。
9．簽名：（1）無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)生簽名的各扣10分。（2）按時(shí)完成（以執(zhí)業(yè)醫(yī)生審核簽名時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)），不按時(shí)扣10分。
10．首次病程錄：（1）未歸納出病史特點(diǎn)扣2分。無鑒別診斷與依據(jù)扣2分。（2）診療計(jì)劃不全面，或無具體的檢查項(xiàng)目，治療措施的扣1分。（3）未按時(shí)在入院8小時(shí)內(nèi)書寫的扣10分。
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