河北省電子病歷基本規(guī)范實施細則
（征求意見稿）
第一章 總則
第一條 為規(guī)范我省醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護士條例》和衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等法律、法規(guī)和規(guī)范，制定本實施細則。
第二條 本《實施細則》適用于醫(yī)療機構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存、和管理。
第三條 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化的醫(yī)療記錄資料，是病歷的一種記錄形式。
應(yīng)用字處理軟件（如Word文檔、WPS文檔等）編輯、打印的病歷，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。
第四條 醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。并具有相應(yīng)的法律效應(yīng)。
第二章 電子病歷基本要求
第五條 電子病歷錄入應(yīng)當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。
第六條 電子病歷錄入應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當使用阿拉伯數(shù)字，記錄時間應(yīng)當采用24小時制。
第七條 電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。
第八條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標識的使用負責。
第九條 醫(yī)務(wù)人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)應(yīng)當顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。
第十條 上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員建立的電子病歷的權(quán)利和義務(wù)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)嚴格設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認。醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當進行身份鑒別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。
第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應(yīng)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置相應(yīng)功能，實現(xiàn)同一患者個人信息在病歷記錄中的自動生成，以保證患者姓名、性別、年齡等信息不再重復(fù)錄入，為醫(yī)療工作提供方便。
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