電子病歷無紙化存儲的做法和體會
蘇小剛①
①解放軍第251醫(yī)院信息科，075000，河北省張家口市建國路13 號
摘 要 建立和完善臨床信息系統(tǒng)(CIS)是醫(yī)院信息化建設的新階段，其目標之一是實現(xiàn)電子病歷的無紙化存儲。通過研發(fā)電子病歷的歸檔與應用系統(tǒng)，使分散在各臨床業(yè)務系統(tǒng)當中的電子病歷信息以病人為中心匯總和組織起來，通過電子密鑰把轉化為通用格式的完整的電子病歷文檔歸檔于電子病歷庫服務器。實現(xiàn)了電子病歷無紙化存儲，取得了很好的綜合成效。
關鍵詞 電子病歷 無紙化存儲 做法
近幾年，全國各大、中型醫(yī)院不同程度地實施了臨床信息系統(tǒng)的一些項目，如：門診和住院醫(yī)生工作站、護士工作站、檢驗信息系統(tǒng)(LIS)、影像歸檔與傳輸系統(tǒng)(PACS)、心電信息系統(tǒng)、病理信息系統(tǒng)、手術麻醉信息系統(tǒng)、ICU/CCU信息系統(tǒng)、合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)等。當以上臨床信息系統(tǒng)的項目已實施和完善到一定程度，各醫(yī)院會把建設和研究的熱點定位于電子病歷無紙化存儲，以進一步實現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)院“無紙、無線、無膠片”的“三無”特征。
在建立完善的臨床信息系統(tǒng)的基礎上，我院研發(fā)了電子病歷歸檔與應用系統(tǒng)，于2007年9月正式實現(xiàn)了電子病歷的無紙化存儲，進一步推進了無紙化的進程，擴展了病歷信息的應用領域和范圍，取得了很好的成效。
1 實行電子病歷無紙化存儲的意義
1.1便于電子病歷的全文瀏覽、集中還原和統(tǒng)一管理 形成獨立完整的電子病歷歸檔庫后，醫(yī)院電子病歷的瀏覽和還原不再依賴于HIS中的各種病程文件和影像數(shù)據(jù)，從而有效地避免了因醫(yī)院信息系統(tǒng)變化而導致電子病歷難以利用的情況，為電子病歷的管理帶來了極大的便利。我們把電子病歷的內容以標準的PDF格式歸檔，歸檔時以患者姓名和ID號為主索引的方式組織內容，從而使得患者電子病歷的檢索和瀏覽變得非常方便。
1.2固化了電子病歷系統(tǒng)包含的各類信息 歸檔電子病歷庫不僅記載了原始病歷的內容，更重要的是記錄了原始電子病歷的打印格式，從而能夠保障原始電子病歷的集中打印還原。沒有電子病歷歸檔與應用系統(tǒng)，單靠臨床各業(yè)務子系統(tǒng)無法
保證臨床信息的原始性和真實性。
1.3便于降低人、財、物成本 電子病歷歸檔為原始電子病歷的還原提供了有效的支持，使得醫(yī)院不用紙張的電子病歷成為現(xiàn)實，從而節(jié)約了大量的人力、物力和管理成本。多年的紙張病案占據(jù)大量的醫(yī)療用房，無紙化存儲后，電子病歷全部存儲于數(shù)據(jù)服務器中，只占用很少的空間，維護費用也大大減少。
1.4便于病歷信息的充分共享 目前各個廠家的電子病歷系統(tǒng)互不兼容，醫(yī)院使用一個廠家的電子病歷管理系統(tǒng)后，其他醫(yī)院無法共享產生的電子病歷內容。以標準格式歸檔存儲的電子病歷，通過網絡并相互授權、相互認可，使得醫(yī)院間共享病案信息資源成為可能。
1.5 安全性增強、更具法律效力 首先病歷以電子方式存儲要比傳統(tǒng)的紙質介質存儲更為安全，如：防水、防火、防盜等；其次歸檔后的 |
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