結構化電子病歷與臨床科研
蔡宏偉① 賀建軍① 李哲② 張銘① 曹猛①
基金項目：國家自然科學基金(編號：30800952)
①第四軍醫大學口腔醫院，710032，西安市長樂西路145號
②第四軍醫大學西京醫院，710032，西安市長樂西路127號
E-mail: hwcai@fmmu.edu.cn
電話：029-84776205
摘 要 基于XML技術的結構化電子病歷的發展，使大量的臨床觀察性數據能夠被更加靈活、精確地記錄在醫院信息系統中，通過結構化查詢語言，可以將病歷中的內容準確地提取出來。另外，以傾向指數方法為代表的對臨床觀察性數據的分析方法也日臻成熟。本文對兩個領域的進展進行了論述，并指出通過兩個領域的結合，可以有效利用醫院信息系統中的大量臨床觀察性數據，產生高水平的臨床科研論文，為臨床實踐提供指導。
關鍵詞 醫院信息系統 電子病歷 XML 傾向指數
Structured Electronic Medical Record and Clinical Research / CAI Hong-wei, HE Jian-jun, LI Zhe, et al
Abstract With the development of structured electronic medical record based on XML, observational clinical data can be recorded in details in HIS(Hospital Information System), afterwards, it can be abstracted precisely with XML query language. On the other hand, statistical methods for observational data, such as Propensity Score, are becoming mature. With the combination of these two fields, it is expected that the observational data gathered from medical routines would play an important role to produce high level of scientific papers or provide guidance for clinical practice.
Fund Project Natural Science Foundation of China (No.30800952)
Keywords HIS, electronic patient record, XML, propensity score
Corresponding author Stomatological Hospital, Fourth Military Medical University, Xi’an 710032, Shanxi P.R.C.
1 前言
隨著醫院信息化建設的發展，很多醫院通過醫院信息系統（HIS）支撐日常的醫療業務。大量的臨床觀察性數據分散地存儲在各個醫院的信息系統中。如果能夠將我國醫院信息系統中的臨床觀察性數據有效利用，它們將為我們提供許多有價值的干預因素和治療結果之間的因果關系或至少是相關的線索,從而可以節約大量的研究經費。但是，一方面，信息系統中存儲的數據不準確，不完全。另一方面，即使數據是準確的，它們仍然是非隨機的臨床數據，各種影響預后的因素混雜在一起，我們通常難以直接將它們作為循證醫學的診療證據[1]。于是出現如下現象：中國醫院擁有世界上最豐富的病人資源；中國的醫院信息系統收集了大量的臨床觀察性電子數據；但是高影響力的臨床研究論文和研究結果往往出自歐美。
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要改變上述局面，需要解決2個問題：一是詳細、完整的臨床數據怎樣被記錄并被提取出來；二是怎樣從提取的數據中得到有臨床意義的研究結論。
2 醫院信息系統發展過程
醫院信息系統發展大致需要經歷三個階段, 即以收費管理為核心信息的初級管理階段； 以病人臨床診療為核心信息的高級管理階段；以患者信息資源區域共享為目標的區域醫療階段[2]。目前,大部分醫院逐步建成了以電子病歷系統為核心的臨床醫護工作站、PACS、LIS等具有臨床性質的信息系統，醫院的信息化建設已發展到以病人臨床診療信息為中心的高級管理階段。
3 基于XML的結構化電子病歷
基于XML技術的結構化電子病歷系統的應用，使臨床觀察性數據可以被詳細、準確地記錄下來。所謂信息的結構化表示是指將自然語言表達的信息分解為計算機可識別的一系列規范化元素。XML作為結構化電子病歷的實現技術有著先天的優勢[3]。首先，XML語言是一種元語言, 支持定義描述對象的結構, 適用于描述醫療文檔復雜的信息結構。如：手術醫囑—明日硬膜外麻醉下行右側腹股溝斜疝修補術，如需結構化，則分解為—時間：明日；麻醉方法：硬膜外麻醉；手術名稱：疝修補術；部位：右側腹股溝。其次，XML技術采用層次化面向對象的樹狀結構描述方法, 適用于描述醫療文檔的復雜信息。第三，基于XML技術采集的醫療信息，適用于計算機對醫療文檔的可讀性，并且在不同的系統間可以通過XML描述文檔(XSD，XML Schema Definition或DTD，Document Type Definition)的“翻譯”而相互識別。
電子病歷系統之間的良好互通性，要求不同系統的醫療文檔統一語法、語義和標準術語。所謂語法是數據交換和信息傳輸的標準信息表達結構, 語義則是數據或文檔格式的標準化術語和受控醫療詞匯, 而標準術語是組成醫療文檔的專業詞匯及其含義的標準。結構化電子病歷的發展將會更多的依賴于各種基于XML |
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