門診醫生電子病歷質量監控體系的建立
黃俊波① 湯新年① 鄧偉玲①
①東莞市石排醫院，523330，廣東省東莞市石排鎮石排醫院信息辦
摘 要 醫院門診醫生工作站上線后，隨著門診電子醫囑和門診電子病歷的實施，門診電子病歷質量監控體系的建立就成為了門診醫生工作站成敗的關鍵了。就如何建立一個簡捷、高效、實用的門診電子病歷質量監控體系進行了一些探討。
關鍵詞 門診醫生 電子病歷 質量監控體系
1 建立門診醫生電子病歷質量監控的管理體系
醫院門診醫生工作站上線后，隨著門診電子醫囑和門診電子病歷的實施，紙質門診處方和病歷成為了輔助的存儲方式。門診處方和病歷質量的監控就轉移到了以電腦監控為主，同時也使得門診病歷的全面監控變成現實，改變了過去因門診病歷是由病人保管而不便于進行質量抽查的缺陷。
醫院確立了醫生—-科室-—質控辦三級質量監管的模式。
醫生自我病歷質控，是在源頭上提高病歷質量最重要的一環。我們利用電腦軟件能夠幫助醫生消除門診病歷中的部分低級錯誤，如：病歷缺項，包括主訴、現病史、過敏史、體格檢查、診斷等如未錄入就提示“缺項”而無法保存病歷。為了減輕醫生的工作量，引用處方和病歷中的相關資料，自動生成門診日志。
科室質控員為病歷質控的第二道關卡，負責查看本科室所有醫生的日志和病歷。在每日下午4：30開始，利用1個小時的時間，對本科室醫生的門診病歷進行全面質控，并記錄下質控情況。
醫院質控辦每星期對門診電子病歷進行2次抽查，每次對每名門診醫生抽查20份病歷，并記錄下質控情況。
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建立門診醫生電子醫囑和電子病歷質量監控平臺
為了方便質控，建立一個簡捷、高效、實用的門診電子病歷質量監控平臺就顯得尤為重要了。由于實現了網絡化，所以每位質控人員都可以在自己電腦上完成所有的質控工作，不用跑到相關科室和診室去。
為了簡化質控流程，我們將質控界面整合到了門診日志中（見圖1）。
圖1
本界面中，可以清楚看到醫生診療的概要信息，包括是否書寫病歷、疾病診斷等。如需查看病人的門診病歷，直接雙擊該條病人記錄，即可彈出相應的門診病歷窗口（見圖2）。
圖2
我們進行了相應授權，以保護病人隱私。門診醫生：只可查看本人門診日志和門診病歷；科室質控員：只可查看本科室門診日志和門診病歷；質控辦：可查
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