中山市人民醫(yī)院電子病歷歸檔存儲的研究與應用
余元龍① 蘇韶生① 程敏婷① 張淑娟①
①中山市人民醫(yī)院，528403， 中山市孫文中路2號
摘 要 病歷的無紙化、數字化是電子病歷發(fā)展方向，以中山市人民醫(yī)院電子病歷無紙化歸檔存儲研究為案例，探討電子病歷無紙化歸檔存儲的模式，并著重分析這種模式具有顯示方式豐富、完整性、及時性、準確性與真實性的優(yōu)點，難點及實施后為醫(yī)院帶來的效益。
關鍵詞 電子病歷 病歷存儲模式 虛擬打印 光盤病歷
1 電子病歷涵義
美國國立醫(yī)學研究所將電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）認為：它是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準確的數據、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力[1]。
國內專家學者認為電子病歷是以電子化方式管理的有關個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，它可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷，提供超越紙張病歷的服務，滿足所有的醫(yī)療、法律和管理需求。電子病歷系統(tǒng)是一種信息系統(tǒng)，它主要對醫(yī)院信息系統(tǒng)中的電子病歷信息進行采集、歸檔，對歸檔后的病歷庫進行管理并提供瀏覽查找等相關服務[2]。
電子化病歷，是指電子病歷系統(tǒng)內部能夠記錄、存儲、傳遞的病歷，主要包括病案首頁、醫(yī)囑單、病程記錄、護理記錄、手術資料、產科記錄等。完整的電子病歷信息不單包含了原紙張病歷的所有靜態(tài)信息，還包括影像資料、手術錄像視頻、知識庫、藥品知識庫等，功能涵蓋信息采集、傳遞、存儲、顯示、決策支持，顯示形式涵蓋文字、表格、數字、圖片、聲音、靜態(tài)及視頻等。
2 中山市人民醫(yī)院信息化情況
中山市人民醫(yī)院是衛(wèi)生部首批公布的“數字化醫(yī)院試點示范單位”之一，醫(yī)院2003年建成“大規(guī)模集成化醫(yī)院信息系統(tǒng)”，系統(tǒng)功能高度集成、數據共享。近年，醫(yī)院在已經取得成果的基礎上積極開發(fā)新的系統(tǒng)功能，不斷豐富、細化醫(yī)院信息系統(tǒng)的內涵：區(qū)域化方面：建立了醫(yī)院與所屬分院、分院與社區(qū)衛(wèi)生服務站區(qū)域性網絡信息系統(tǒng)；患者服務方面：開通了電信系統(tǒng)114門診預約就診功能，減少了患者的等候時間，手機短信隨訪系統(tǒng)完善了醫(yī)院隨訪服務；業(yè)務系統(tǒng)方面：重癥監(jiān)護系統(tǒng)、手術麻醉系統(tǒng)、手術錄像系統(tǒng)的應用為醫(yī)護人員監(jiān)護重癥病人、
臨床教學提供了準確信息；藥品配伍禁忌提示系統(tǒng)、毒麻藥品和高危藥品警示系統(tǒng)、中西藥自動配藥系統(tǒng)的開發(fā)應用保證了醫(yī)生安全用藥；在所有的醫(yī)療文書中采用由第三方提供的數字簽名認證；電子病歷系統(tǒng)功能不斷完善。
3 電子病歷應用情況
2005年底醫(yī)院開始實施電子病歷，按信息采集、信息整理與存儲、信息分析與決策支持與分析三個階段完成電子病歷實施應用：信息采集階段：主要完成醫(yī)護人員書寫和查閱病人的住院病歷及住院期間所有的醫(yī)療相關文書的功能，實現與HIS、LIS、PACS、醫(yī)囑系統(tǒng)數據交換，能夠實時地接收查閱到病人基本信息、醫(yī)囑、檢驗檢查、手術錄像視頻信息；信息整理與存儲階 |
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