目 錄
一、前言 3
二、電子病歷的基本概念和系統架構 4
（一）基本概念 4
（二）系統架構 5
三、電子病歷的基本內容和信息來源 6
（一）基本內容 6
1、病歷概要 6
2、門（急）診診療記錄 7
3、住院診療記錄 8
4、健康體檢記錄 9
5、轉診（院）記錄 9
6、法定醫學證明及報告 9
7、醫療機構信息 9
（二）信息來源 9
四、電子病歷數據標準 12
（一）標準化原則 12
（二）數據標準 13
1、電子病歷數據結構 13
2、電子病歷臨床文檔信息模型 15
3、電子病歷臨床文檔數據組與數據元標準 16
4、電子病歷臨床文檔基礎模板與數據集標準 18
一、前言
中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確提出大力推進醫藥衛生信息化建設。在加強我國衛生信息資源規劃和信息標準化基礎上，重點推動以人的健康為中心、以居民健康檔案為基礎的區域衛生信息平臺與業務應用系統建設，逐步建立醫療衛生機構之間以及相關部門之間統一高效、互聯互通、信息共享的區域衛生協同服務模式。在醫療服務領域，著力推進以醫院管理和電子病歷為重點的醫院信息化建設，充分利用現代管理和信息技術，提高醫療服務質量和效率，預防和減少醫療差錯，控制和降低醫療費用，促進解決社會關注的“看病難、看病貴”等問題。
電子病歷是現代醫療機構開展高效、優質的臨床診療、科研以及醫療管理工作所必需的重要臨床信息資源，也是居民健康檔案的主要信息來源。標準化電子病歷及以其為核心的新一代醫院信息系統建設是實現區域范圍以居民個人為主線的臨床信息共享和醫療機構互聯互通、協同服務的前提基礎，不僅能保證居民健康檔案“數出有源、數出有據”，還能有助于落實、規范臨床路徑，實現醫療過程監管，提高醫療救治水平與應急指揮能力。
按照國務院醫藥衛生體制改革領導小組的總體部署，為加強我國電子病歷標準化和規范化建設，配合公立醫院改革試點工作，自2008年起衛生部信息化工作領導小組、衛生信息標準專業委員會、統計信息中心,衛生部有關業務司局和國家中醫藥管理局等部門共同組織相關業務單位、醫科院校、試點醫療機構和大批專家，開展了國家電子病歷信息標準基礎與應用研究，以及數字化醫院試點示范建設，取得了包括《電子病歷基本架構與數據標準》在內的多項重要成果。
《電子病歷基本架構與數據標準》是我國衛生領域制定、發布的首部國家級具有中西醫結合特點的電子病歷業務架構基本規范和數據標準。主要包括兩部分內容，第一部分是“電子病歷基本架構”，包括（1）電子病歷的基本概念和系統架構，（2）電子病歷的基本內容和信息來源；第二部分是“電子病歷數據標準”，包括（3）電子病歷數據結構，（4）電子病歷臨床文檔信息模型，（5）電子病歷臨床文檔數據組與數據元標準，（6）電子病歷臨床文檔基礎模板與數據集標準。
電子病歷的各項規范和標準是一個不斷研究和補充完善的過程，將隨著業務發展和實際需要在今后應用中不斷優化、不斷發展。
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