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第24章電子病歷

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資源介紹

1、病歷簡史
（1）什么叫病歷？
病人一次就診（門診、住院）的相關記錄。醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成得文字、符號、圖表、影像、切片等資料得總和
病歷是求醫(yī)病人的健康和疾病狀態(tài)記錄，由醫(yī)生、護士記載，包括與疾病過程有關的臨床發(fā)現(xiàn)、診斷、檢驗結(jié)果和治療信息。
門急（診）病歷：
住院病歷：首頁、病程、醫(yī)囑、檢查檢驗結(jié)果和生理體征記錄。
使用病歷的目的
1）支持病人醫(yī)療護理。（是評估、決策醫(yī)護工作的資源，醫(yī)護者共享的資源）
2）醫(yī)療行為的合法報告。
3）支持醫(yī)療研究（臨床、流行病研究，評定醫(yī)護質(zhì)量，藥品售后監(jiān)督）。
4）臨床教學。
5）醫(yī)療管理和服務（支持付帳和醫(yī)保，支持費用管理等）。

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