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病歷書寫中存在的問題及其法律后果

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(一)影響病歷記錄真實性的問題
1.涂改現象突出:病歷記錄里有涂改痕跡的象比較普遍,個別病歷里有多處涂改或1處涂改段達1行字以上,影響了病歷的真實性。
2.隨意書寫病史:有個別醫師在問診時馬馬虎,在書寫病歷時隨意捏造病史,如:一既往有多高血壓病史現需手術治療而住院的患者,在入院醫師未仔細詢問患者,而憑主觀想象,在病歷里編了“無高血壓病”的病史。
3.計算機打印病歷的“張冠李戴”現象:如,在未行手術的患者的病歷里,出現了手術切口的描述又如,一男性患者的病歷里,出現了月經史。這是個別大夫利用計算機的拷貝功能,將甲患者的病改寫成乙患者的病歷時,疏忽大意,導致內容矛盾失真。

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