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內分泌科-臨床路徑

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1型糖尿病臨床路徑
（2009年版）

一、1型糖尿病臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為1型糖尿病（不伴急性并發癥）（ICD-10：E10.2- E10.9）
（二）診斷依據。
根據《臨床治療指南-內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《臨床技術操作規范-內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2009年），《WHO診斷標準及中國糖尿病防治指南》（2007年）
1.達到糖尿病診斷標準。
2.具備1型糖尿病特點：
（1）通常年輕起病，起病迅速，癥狀明顯，中度至重度的臨床癥狀，包括體重下降、多尿、煩渴、多飲、體型消瘦、酮尿或酮癥酸中毒等。
（2）空腹或餐后的血清C肽水平低或缺乏；可出現免疫標記：胰島素自身抗體（IAA）、胰島細胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）、胰島抗原抗體（IA-2）；需要胰島素治療；可伴有其他自身免疫性疾病。
3.分型：（1）免疫介導（1A型）；（2）特發性（1B型）。
（三）選擇治療方案的依據。
根據《臨床治療指南-內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《臨床技術操作規范-內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2009年），《WHO診斷標準及中國糖尿病防治指南》（2007年）
1.糖尿病宣傳教育和管理。
2.飲食療法。
3.運動療法。
4.自我血糖監測、低血糖事件評估。
5.體重、尿酮體監測及并發癥檢測。
6.胰島素強化治療及聯合口服藥物治療。
（四）標準住院日一般為≤20天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：E10.2- E10.9 1型糖尿病（不伴急性并發癥）疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規+酮體、大便常規；
（2）全天毛細血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時、睡前、必要時0點、3AM等）；
（3）肝腎功能、電解質、血脂；
（4）胸片、心電圖、腹部及婦科B超；
（5）糖化血紅蛋白（HbA1c），胰島β細胞自身抗體（ICA、GAD），口服糖耐量試驗和同步C肽釋放試驗(病情允許時)；
（6）并發癥相關檢查（新診斷糖尿病和病程超過5年定期復診者）：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經傳導速度、超聲心動圖、頸動脈和下肢血管彩超等。
2.根據患者病情可選的檢查項目：
（1）血氣分析，糖化血清蛋白（果糖胺），胰島β細胞自身抗體（IAA、IA-2等），行動態血糖監測（血糖未達標和/或血糖波動較大者）；
（2）相關免疫指標（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補體全套、ANA和ENA），自身抗體（抗甲狀腺、抗腎上腺、抗卵巢、抗甲狀旁腺抗體等），內分泌腺體功能評估（甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體）。
（七）選擇用藥。
1.胰島素治療方案選擇及劑量調整：
（1）餐前短效（或速效）和睡前中效（長效或長效類似物）胰島素方案；
（2）三餐前短效和早晚餐前中效胰島素方案；
（3）預混胰島素注射方案；
（4）胰島素泵持續皮下胰島素注射。
2.口服降糖藥：二甲雙胍、葡萄糖苷酶抑制劑（18歲以下不宜使用）。
3.對癥治療。
（八）出院標準。
1.治療方案確定，血糖控制達標或血糖趨于穩定。
2.患者得到基本技能培訓并學會自我血糖監測。
3.完成相關并發病的檢查。
4.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。
（九）變異及原因分析。
1.出現急性并發癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應路徑或指南進行救治，退出本路徑。
2.合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時間，則按相應路徑或指南進行治療。
3.若必須同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時，導致住院時間延長、住院費用增加。
4.出現嚴重的糖尿病慢性并發癥（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經系統并發癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，導致住院時間延長、住院費用增加。
二、1型糖尿病臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為1型糖尿病（ICD-10：E10.2- E10.9）
患者姓名：       性別：    年齡：門診號：       住院號：
住院日期：年  月  日出院日期：  年  月  日標準住院日：≤20天
時間住院第1天住院第2-10天住院第10-20天
（出院日）
主
要
診
療
工
作 □ 詢問病史及體格檢查
□ 完成病歷書寫
□ 開化驗單
□ 上級醫師查房與病情評估
□ 初步確定治療方案
□ 監測血糖譜或行動態血糖監測 □ 上級醫師查房
□ 完成相關科室會診
□ 復查相關異常檢查
□ 注意病情變化
□ 確定胰島素注射方案，調整胰島素劑量 □ 上級醫師查房，明確是否出院
□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項和復診日期
重

點

醫

囑長期醫囑：
□ 內科護理常規
□ 二級護理
□ 糖尿病飲食
□ 全天血糖譜
□ 初步設定多次胰島素注射或胰島素泵治療的基礎劑量及餐前胰島素劑量
臨時醫囑：
□ 血常規、尿常規、大便常規及尿酮體
□ 肝腎功能、電解質、血脂
□ 糖化血紅蛋白、胰島β細胞自身抗體
□ 并發癥相關檢查
□ 胸片、心電圖、腹部及婦科B超
□ 血氣分析、態血糖監測（必要時）長期醫囑：
□ 同前
□ 調整胰島素劑量
□ 降糖藥
臨時醫囑：
□ 口服糖耐量試驗和同步C肽釋放試驗
□ 加測凌晨0AM，3AM毛細血管血糖（必要時）并發癥相關檢查
□ 免疫指標、其他自身抗體、內分泌腺功能評估（必要時）
□ 并發癥的相關處理出院醫囑：
□ 出院帶藥
□ 門診隨診

主要
護理
工作
□ 介紹病房環境、設施和設備
□ 入院護理評估 □ 糖尿病及其并發癥宣教
□ 胰島素注射方法培訓
□ 血糖監測培訓
□ 營養及運動培訓
□ 病情觀察 □ 指導患者辦理出院手續
病情
變異
記錄 □無  □有，原因：
1．
2． □無  □有，原因：
1．
2． □無  □有，原因：
1．
2．
護士
簽名
醫師
簽名

2型糖尿病臨床路徑
（2009年版）

一、2型糖尿病臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為2型糖尿病（ICD-10︰E11.2- E11.9）進行高血糖控制及血管并發癥篩查。
（二）診斷依據。
根據《WHO 1999年糖尿病診斷標準》，《2007年版中國糖尿病防治指南》（中華醫學會糖尿病分會，2007年）
1.有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降等）者滿足以下標準中一項即可診斷糖尿病:
（1）任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)；
（2）空腹（禁食時間大于8小時）血漿葡萄糖≥7.0mmol/L (126mg/dl)；
（3）75g葡萄糖負荷后2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)。
2.無糖尿病癥狀者，需滿足以上三項標準中的兩項。
（三）治療方案的選擇及依據。
根據《2007年版中國糖尿病防治指南》（中華醫學會糖尿病分會，2007年）等
1.一般治療：
（1）糖尿病知識教育；
（2）飲食治療；
（3）運動療法。
2.藥物治療：
（1）口服降糖藥治療；
（2）胰島素治療。
（四）標準住院日為≤14天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合2型糖尿病ICD-10︰E11.2- E11.9疾病編碼。
2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因素所導致的血糖升高。
3.達到住院標準：符合糖尿病診斷標準，并經臨床醫師判斷需要住院治療。
4.當患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）住院期間檢查項目。
1.入院后所必需進行的檢查項目：
（1）血常規、尿常規（包括酮體）、大便常規；
（2）全天毛細血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時、睡前、必要時0點、3AM等），動態血糖監測（血糖未達標和/或血糖波動較大者）；
（3）肝腎功能、血脂、電解質、血粘度；
（4）糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）；
（5）口服糖耐量試驗和同步胰島素或C肽釋放試驗；
（6）胸片、心電圖、腹部B超。
2.并發癥相關檢查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經傳導速度、心臟超聲、頸動脈和下肢血管彩超等。
3.根據患者病情需要可增加以下檢查項目：
（1）ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗體測定，血乳酸；
（2）24h動態血壓監測，運動平板試驗、心肌核素檢查、冠脈CTA或冠狀動脈造影；
（3）震動覺和溫度覺測定、10g尼龍絲壓力檢查、踝肱比檢查；
（4）腫瘤指標篩查，感染性疾病篩查。
（七）選擇用藥。
1.降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類似物。
2.針對伴發疾病治療的藥物：降壓藥、調脂藥、抗血小板聚集、改善微循環藥物等。
3.對癥治療藥物：根據患者情況選擇。
（八）出院標準。
1.患者得到基本技能培訓并學會自我血糖監測。
2.降糖治療方案確定，血糖控制達標或血糖趨于穩定，無低血糖事件發生。
3.完成相關并發癥的檢查并開始對癥治療。
4.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。
（九）變異及原因分析。
1.出現急性并發癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應路徑或指南進行救治，退出本路徑。
2.合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時間，則按相應路徑或指南進行治療。
3.若必須同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時，導致住院時間延長、住院費用增加。
4.出現嚴重的糖尿病慢性并發癥（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經系統并發癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，導致住院時間延長、住院費用增加。

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